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病历分析速记 病历分析的速记——方便下临时看书的人 本贴收到5朵鲜花 Sample Text 1流行性脑脊髓膜炎鉴别诊断:其他细菌引起的化脓性脑膜炎.结核性脑膜炎.病毒性脑膜炎.腰穿:测压力、脑脊液外观.常规.生化.细菌学检查(培养和涂片).血培养或皮肤瘀点涂片.胸片除外肺炎和结核.治疗原则:病原治疗:尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物,首选大剂量青霉素,并可应用氯霉素及三代头孢菌素.对症治疗:甘露醇降颅压 及物理降温或用退热药. 2右上肺占位性病变待查.鉴别诊断:肺结核.肺部炎性肿块.肺良性肿瘤.进一步检查:支气管镜检和／或病灶细针穿刺活检.胸部CT.腹部B超,了解有无转移灶.痰细胞学检查.治疗原则:手术治疗.右侧肺切除术.根据病理类型.术后化疗.放疗. 3左侧肺炎.鉴别诊断:其他类型肺炎:葡萄球菌肺炎,干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎.肺脓肿.肺癌.进一步检查:X线胸片.痰培养+药敏试验. 4胃癌.失血性贫血.鉴别诊断:消化性溃疡.胃炎.进一步检查:胃镜检查,组织病理检查.放射线检查:CT.胸部X片.治疗原则:胃癌根治术加化疗.支持疗法,对症治疗. 5高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级.高血压病III期(2级,极高危险组).肺部感染.鉴别诊断:冠心病.扩张性心肌病.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全.进一步检查:心电图.超声心动图.x线胸片,必要时胸部CT.腹部B超.血A／G,血K+,Na+,Cl-.治疗原则:病因治疗:合理应用降血压药.心衰治疗:吸氧.利尿.扩血管.强心药.对症治疗:控制感染等。 6肠梗阻(不全性).左半结肠癌可能性大.鉴别诊断:Corhn病.乙状结肠扭转.肠结核.进一步检查:腹部B超.钡剂灌肠造影.纤维结肠镜检查.治疗原则:胃肠减压,输液,低张灌肠.开腹探查:肿瘤切除，肠道重建. 7慢性肾盂肾炎急性发作.鉴别诊断:下尿路感染.肾、尿路结核.慢性肾小球肾炎.进一步检查:血培养.尿培养.尿细菌苗落计数+药敏试验.肾功能(BUN,Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿β2-MG)泌尿系影像学检查.B超.治疗原则:抗感染治疗:合理有效抗生素.去除诱因,防止复发8急性肾小球肾炎(链球菌感染后)鉴别诊断:其他病原体感染后急性肾炎,如病毒性肾炎.膜增殖肾小球肾炎. IgA肾病.急进性肾小球肾炎.全身系统性疾病肾脏受累,如系统性红斑狼疮肾炎.进一步检查:腹部及双肾B超.必要时肾活检.ANA谱.治疗原则:一般治疗:卧床休息,低盐饮食等.抗感染治疗,对症治疗:利尿消肿,降压等.中医药治疗:若进展发生急性肾衰时可透析治疗. 9.冠心病急性前壁心肌梗死.鉴别诊断:心绞痛.夹层动脉瘤.急性心包炎.进一步检查:继续心电图检查,观察其动态变化,化验心肌酶谱.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗.化验血脂.血糖.肾功.超声心动图检查.治疗原则:绝对卧床休息3—5天,持续心电监护,低脂半流食.溶栓治疗:发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶.链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗;溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林.吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因;有条件和必要时行介入治疗;保持大便通畅. 10右肱骨髁上骨折(伸直型).鉴别诊断:肘关节后脱位.进一步检查:右肘侧位x线片,明确诊断.治疗原则:手法复位. 11张力性气胸.外伤性休克.多根肋骨骨折.鉴别诊断:闭合性气胸(多半无紫绀，休克等).心包压塞(无颈静脉努张,无舒张压上升,脉压差缩小等).血胸(无胸腔积液体征,如伤侧胸部叩浊等).多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等).进一步检查:胸穿.胸片正侧位.EKG,持续监测血压及其它生命体征.血气分析等治疗原则:纠正休克,输血输液,保证呼吸道通畅,吸氧.胸腔穿刺.闭式引流.必要时开胸探查.抗生素防治感染,对症治疗:镇痛.固定胸廓. 12急性白血病并肺部感染.鉴别诊断:骨髓增生异常综合征.类白血病反应.再生障碍性贫血.进一步检查:骨髓穿刺检查及组化染色,分进行MICM分型检查,胸片,痰细菌学检查.治疗原则:根据细胞类型选择适当的化疗方案进行化疗.抗炎,支持对症治疗.骨髓移植. 13急性肾小球肾炎.急性肾功能不全.鉴别诊断:肾前性肾功能不全.病毒性肾炎.急进性肾炎.膜增殖性肾炎.IgA肾病.进一步检查:血液生化检查：血电解质检查，血气分析,B超,X线胸片.肾活检.治疗原则:抗感染.利尿.降压.对症治疗,严格液体管理,限制水量. 14.Graves病.甲亢性心脏病.鉴别诊断:继发甲亢.单纯性甲状腺肿.冠心病.进一步检查:T3.T4、TSH和TGAb、TPOAb。心电图和超声心动图.心肌酶谱,血离子生化.治疗原则:抗甲状腺药物治疗.对症治疗:控制心衰:利尿.强心.扩血管. 15右上肺浸润性肺结核.鉴别诊断: