专家解读GERD临床诊疗及常见问题.docVIP

【专家解读】GERD临床诊疗的常见问题 中国医学论坛报?2014-07-14?发表评论?分享由中华医学会消化病学分会发起制定的2014年《中国胃食管反流病共识意见》（以下简称：共识意见）进行了报道。 资讯详情：2014《中国胃食管反流病共识意见》内容要点 参与共识意见制定的中山大学附属第一医院陈旻湖教授、北京大学第三医院周丽雅教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院袁耀宗教授和第二军医大学附属长海医院邹多武教授就共识意见的制定背景、推荐意见证据来源及其中涉及的胃食管反流病（GERD）诊疗问题进行了解答。 Q：共识意见是在什么背景下制定的？制定方法和流程是怎样的？ 陈旻湖教授：目前距离我国上一版GERD治疗专家共识的发布已过去了7年的时间，对于指南或共识，一般在5年左右进行更新是比较合适的。 本次共识意见采用Delphi程序制定，这是一个医学及工科领域为达成对复杂问题的共识而采用的方法。其实施具体包括如下步骤：确定专家组成员；拟定共识意见；对每条共识意见进行文献检索，寻找支持证据；对证据进行分级；投票讨论，对意见反复进行无记名投票直到形成共识。 本次共识意见的制定从2014年1月开始制定总体框架，到5月份结束第三轮现场投票并最终定稿。 Q：GERD的治疗方法主要有哪些？ 周丽雅教授：在此次共识意见的制定过程中，所有专家都一致认为减轻体重、抬高床头、戒烟等生活方式的改善对GERD可能有效。 质子泵抑制剂（PPI）是GERD治疗的首选药物。有研究数据显示，治疗GERD的最优胃酸抑制需要在24小时内患者胃内pH＞4的时间达到16小时（66%），而PPI标准剂量qd服用多数难以达到治疗GERD的最优胃酸抑制效果。共识意见指出，单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量；一种PPI无效可尝试换用另一种PPI。一项综述对比了不同种类PPI对24小时胃内pH的影响，结论指出，埃索美拉唑40mg/d的抑酸疗效优于奥美拉唑20mg/d、40mg/d及其他标准剂量PPI（相关研究：Aliment Pharmacol Ther 2003）。一项纳入3887例初始采用奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和兰索拉唑治疗效果不佳GERD患者的观察性研究结果显示，70%的患者在换用埃索美拉唑（40mg/d）后获得了更为满意的疗效（相关研究：Clin Drug Investig 2009）。在治疗疗程方面，通过对多项临床研究的分析总结，共识意见推荐PPI治疗GERD使用疗程至少8周。此外，有研究结果显示，合并食管裂孔疝的GERD治疗需要更高剂量的PPI；糜烂性食管炎洛杉矶分级（LA）C/D患者经PPI治疗8周后的愈合率显著低于LA-A/B患者，基于上述证据，共识意见指出，合并食管裂孔疝的GERD患者以及LA-C/D级患者PPI剂量应加倍。 此外，GERD患者也可以选择手术治疗或内镜下治疗，然而，手术治疗往往伴随并发症风险；内镜下治疗的长期有效性还缺乏大样本的随机对照研究证实，因此，制定治疗决策时要充分评估患者的个体化需求。 Q：PPI用于诊断性试验和维持治疗时的剂量和疗程如何？ 陈旻湖教授：共识意见指出，PPI试验简便有效，可作为GERD酸反流的诊断试验。对于有烧心、反流症状且内镜检查阴性的疑似GERD患者，应给与标准剂量PPI bid，治疗1～2周，如症状减轻50%以上，则可判断为PPI试验阳性，并确诊为非糜烂性反流病（NERD）。 GERD患者在停用PPI后有极高的复发率，因此，维持治疗对大多数GERD患者是必要的。 GERD的维持治疗方法主要包括：持续维持，指当症状缓解后维持原剂量或半量PPI qd，长期使用；间歇治疗，指PPI剂量保持不变，但延长用药周期，最常应用的是隔日疗法。在维持治疗中，若症状反复出现，应增至足量PPI维持；按需治疗，是指经初始治疗成功后停药观察，一旦出现烧心、反流症状，随机再用药至症状消失。 共识意见指出，NERD及轻度食管炎（LA-A和LA-B级）患者停药后症状复发者可采用按需维持，PPI为首选药物。重度食管炎（LA-C和D级）及Barrett食管患者通常需要PPI持续维持治疗。 Q：PPI长期使用或与其他药物联合使用是否会产生不良后果？ 陈旻湖教授：共识意见指出，西方国家有证据显示PPI长期使用可增加艰难梭状芽胞杆菌感染的风险，我国尚无相关研究。 PPI与抗血小板药物氯吡格雷联合使用对心血管事件发生率的影响是目前备受关注的争议性问题之一。由于PPI和氯吡格雷均通过细胞色素P450酶代谢，因此在机制上存在相互作用的可能。早期的回顾性研究认为，PPI与氯吡格雷联合使用可增加心血管不良事件的潜在风险，然而，近期前瞻性研究则证实，抗血小板药物氯吡格雷和普拉格雷与PPI联合使用不改变心血管事件发生率。鉴于此，2013年美国消化病学院GERD指南指出，在同时