流感样病例暴发疫情相关信息登记表-嘉峪关疾病预防控制中心.docVIP

附件1 流感样病例暴发疫情相关信息登记表 □ 初次报告? □ 进程报告? □ 结案报告 报告单位：?????????? 疾病预防控制中心? 报告时间：????? 年??? 月??? 日 事件类别：□ 流感样病例暴发疫情??? □ 确定为流感暴发疫情??? □ 排除流感暴发疫情 事件名称：???????????????????????????????? 事件发生时间：??? ?????年?? 月?? 日 事件发生详细地点：??????? 省????????? 市??????? 县（区） ????????????????? ????????乡（镇、街道）???????? 村（社区、居委会） 事件发生单位：????????????????????????????????? 发病人数: ??????????????????死亡人数:??????????? ????????波及人数:????????? ? 采集 呼吸道 标本的病例数标本得到检测的 病例数流感病毒阳性的病例数甲型乙型混合型 （型别/亚型）A(H1N1)A(H3N2) 甲型H1N1流感未分亚型????????　 附件2 流感样病例暴发疫情采样及检测结果统计表 报告单位：???????? 疾病预防控制中心? 报告时间：?? 年?? 月?? 日 事件名称：???????? 事件发生时间：?? 年?? 月?? 日 事件发生详细地点：???? 省????? 市???? 县（区）???? 乡（镇、街道）????? 村（社区、居委会） ? 采集 呼吸道 标本的病例数(人)标本得到 检测的 病例数(人)流感病毒阳性的病例数(人)甲型乙型混合型 （型别/亚型）A(H1N1)A(H3N2) 甲型H1N1流感未分亚型????????注：混合型指在同一个病例的呼吸道标本中检测出两种及以上的流感病毒型别，请在表格中注明检测流感病毒的型别/亚型。 ?? 填表须知 ?1.填表单位：负责流感样病例暴发疫情核实的县（区）级疾病预防控制机构。 2.填报时限：暴发疫情标本采集的当天以及获得检测结果２小时内，在“突发公共卫生事件报告系统”进行网络直报。 3.填报说明： （1）承担检测工作的网络实验室，要在“中国流感监测信息系统”中录入标本的实验室检测结果，报告该起疫情的疾病预防控制机构负责将该起疫情与标本信息进行关联。 （2）在暴发疫情调查处理的进程中，各级疾病预防控制机构要及时对《流感样病例暴发疫情采样及检测结果统计表》首次报告并进行更正，并做好进程报告和结案报告。 　 附件3 流感样病例调查一览表 调查单位/地址：???????????????????? ??联系人：????????? ???联系电话：????????????????? ??? 编号姓名性别年龄部门/班级/车间 联系 电话发病 日期临床症状及检查过去一年是否接种流感疫苗是否接触过病死禽畜是否接触类似病例是否采样备注最高体温（℃）咳嗽咽痛　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　???????????????　　　　　　　　　　　　　　　注：接触类似病例：指病前7日内接触流感样病人；接触病、死禽:是指病前7日内病、死禽、畜及其分泌、排泄物接触史。 调查员：? ?????????????调查日期： ??????年???? 月??? 日 　 附件4 流感重症和死亡病例个案调查表 一、基本信息和既往史（一）基本信息1.姓名????????????????? ???1.1家长姓名(若是儿童，请填写):?? ??????????????? 2.性别???? □ 男??? □ 女??? 3.年龄 □□岁?? 3.1 月龄□□月（1-12个月） 4.职业???????? 5.民族 ????????族 6.身高???? cm 体重??? kg (2岁婴幼儿和孕妇不需登记)7.现住址：????????????????????????