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食管平滑肌瘤临床路径 （2010年版） 一、食管平滑肌瘤临床标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为食管平滑肌瘤（ICD-10：D13.0，M8890/0） 行食管平滑肌瘤摘除术（ICD-9-CM-3：42.32）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《胸心外科疾病诊疗指南（第二版）》（同济医学院编著，科学出版社）。 1.临床表现：多无明显症状，部分病例可有吞咽梗阻感等。 2.辅助检查： （1）上消化道钡剂造影：食管腔内充盈缺损，粘膜光滑； （2）胃镜可见表面光滑、粘膜完整的食管隆起性病变； （3）胸部CT及增强可见食管壁局部增厚； （4）食管超声内镜提示肿瘤来源食管肌层。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《胸心外科疾病诊疗指南（第二版）》（同济医学院编著，科学出版社）。 手术治疗：经左胸入路或右胸入路行食管肿瘤摘除术。 （四）标准住院日为≤14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：D13.0，M8890/0食管平滑肌瘤疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤4天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验； （2）血型、凝血功能、肝功能测定、肾功能测定、电解质、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）； （3）X线胸片、心电图、肺功能； （4）胃镜、腹部超声检查； （5）上消化道钡餐、胸部CT。 2.根据患者病情，可选择的检查项目：血气分析、相关肿瘤标志物检查、超声胃镜、超声心动图、胸部MRI等。 （七）预防性抗菌药物的选择与使用时机。 1.按照执行二、食管平滑肌瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为食管平滑肌瘤（ICD-10：D13.0，M8890/0） 行食管肿瘤摘除术 （ICD-9-CM-3：42.32） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤14天 时间 住院第1天 住院第2-4天 住院第3-5天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及检查申请单 主管医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房术前评估讨论，确定手术方案 术前准备 完成病程上级医师查房记录术前小结等病历书写患者既往基础用药 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 观察生命征、引流量、呼吸音 帮助患者咳嗽、咳痰，必要时床边纤支镜吸痰 视情况拔尿管 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 视病情复查胸片、血常规、肝肾功能、电解质及血糖 视情况术后3-5天拔除胸腔引流管 术后第3-5天行食管造影 视情况拔胃管，逐步恢复饮食 视情况停抗菌药物和静脉营养 上级医师查房，明确是否出院 住院医师完成常规病历书写 住院医师完成出院小结、病情证明单、病案首页等 向患者及家属交代出院后的注意事项，如饮食、复诊时间、后续治疗等 视切口愈合情况拆线 重 点 医 嘱 长期医嘱： 胸外科一级护理 停记尿量 停吸氧 停心电监护 其他医嘱 临时医嘱： 拔尿管 其他医嘱 长期医嘱： 胸外科二级护理 停引胸腔流记量 停胃肠减压、记量 肠道排气后予肠内营养 饮食： ◎普食 ◎半流质饮食 ◎流质饮食 ◎禁食 其他医嘱 临时医嘱： 拔胸腔引流管 换药 胸片 血常规、肝肾功能、电解质、血糖 碘过敏试验 食管造影 拔胃管 其他医嘱 长期医嘱： 胸外科二级护理 饮食： ◎普食 ◎半流质饮食 ◎流质饮食 其他医嘱 临时医嘱： 切口换药 切口拆线 通知出院 出院带药 其他医嘱 主要护理工作 密切观察患者病情变化 指导术后呼吸训练 术后心理与生活护理 密切观察患者病情变化 指导术后呼吸训练 术后心理与生活护理 指导恢复饮食 密切观察患者病情变化 指导术后呼吸训练 术后心理与生活护理 指导恢复饮食 帮助患者办理出院手续 康复宣教 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名