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侵袭性真菌感染治疗综述 真菌是院内感染常见微生物 严重真菌感染有迅速上升势头，真菌感染：一种日益严重的疾病 侵袭性念珠菌感染：发生率依然很高，曲霉菌: 日益严重的问题 ICU中的感染增加 阳性血培养的第四位病原体 非白色念珠菌约占50% 曲霉菌病的三种临床表现 限局型：曲霉球（Aspergilloma) 侵袭型：侵袭性肺曲霉菌病(IPA) 变应性支气管肺曲霉病（ABPA） 真菌感染的流行病学概况 念珠菌仍然是院内感染的主要病原菌。 许多感染是由多种念珠菌感染引起，而不仅只是白色念珠菌。 念珠菌血症以白色念珠菌为主，但有下降趋势，其他非白念如：近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克柔念珠菌占总病例约 50% 非白色念珠菌（如光滑念珠菌，葡萄牙念珠菌，近平滑念珠菌）对常用抗真菌药耐药（如氟康唑等）。 曲霉菌感染的发病率显著升高，死亡率更高。 非曲霉菌感染增加，如毛霉菌等。某些曲霉菌（如土曲霉）在临床上对两性霉素B产生耐药性。 真菌感染发生率迅速增加，死亡率高，是日益严重的问题。 侵袭性念珠菌感染的高危患者 潜在的危险因素包括： 非中性粒细胞减少患者 急性肾功能衰竭 胃肠外营养 抗厌氧菌药物 之前使用万古霉素 脂肪乳制剂 之前接受手术 留置三腔导管 中性粒细胞减少肿瘤患者的念珠菌血症: 临床特征* 2周内曾接受广谱抗生素治疗 2周内曾接受皮质激素治疗 30天内接受化疗 2个月内曾进行腹部手术 30天内曾进行静脉高营养 1周内曾有伴随感染 血培养阳性时放置 中心静脉导管 (CVC) 非中性粒细胞减少肿瘤患者的念珠菌血症: 临床特征* 2周内曾接受广谱抗生素治疗 2周内曾接受皮质激素治疗 30天内接受化疗 2个月内曾进行腹部手术 30天内曾进行静脉高营养 1周内曾有伴随感染 血培养阳性时放置 中心静脉导管(CVC) 念珠菌感染的不典型临床表现 各种抗菌治疗无效的发热或再次发热。 病原体不明的发热 粒细胞减少患者的发热。 鹅口疮, 食道炎, 阴道炎(危重病人)。 非典型的肺部侵润。 原因不明的肝功能障碍。 不明原因的精神或神志障碍。 眼内炎 干咳 发热、皮疹和肌肉触痛。 侵袭性曲霉菌感染高危患者 免疫抑制患者 血液系统恶性肿瘤患者 骨髓移植受者 实体器官移植受者 长期住院的危重病人 HIV阳性个体 急性侵袭性肺曲霉病临床表现 发病初期25-33％的患者无症状 干咳、发热、轻度胸痛胸膜摩擦音、咯血、呼吸困难、低氧血症(弥漫病变者) 胸片表现为多样化、病程早期可无变化 以胸膜为基底的楔形病变伴空洞，结节状影伴或不伴空洞，下叶弥漫性炎症影 高分辨CT检查有早期诊断的价值 肺结节样病变围以密度变淡的晕圈(halo sign)，此由水肿或出血围绕缺血区形成，肺结节样变边缘部分新月状透亮区，由组织梗死后收缩所致 侵袭性真菌感染的诊断标准 侵袭性真菌感染（invasive fungal infections）的诊断标准一直存在争议。 2005年7月，中国对血液病/恶性肿瘤患者IFI的定义及诊断标准达成共识。 定义由宿主因素、临床标准及微生物学标准组成。 诊断分为3个级别：确诊、临床诊断及拟诊。 确诊IFI （一）深部组织感染 1.霉菌：相关组织存在损害（镜下可见或影象学证据确凿），在针吸或活检取得的组织中，用组织化学或细胞化学方法检获菌丝或球形体；或在通常无菌而临床表现或放射学检查支持存在感染的部位，在无菌术下取得的标本，其培养结果呈阳性。 2.酵母菌：从非黏膜组织用针吸或活检取得标本，通过组织化学或细胞化学方法检获酵母菌细胞和（或）假菌丝；或在通常无菌而临床表现或放射学检查支持存在感染的部位（不包括尿道、副鼻窦、黏膜组织），在无菌术下取得的标本，其培养结果呈阳性；或脑脊液经镜检（切片以印度墨汁或染色）发现隐球菌或抗原反应呈阳性。 （二）真菌血症 1.霉菌：血液真菌培养呈阳性（不包括曲霉菌属和除马尼非青霉的其他青霉属），同时临床症状及体征符合相关致病菌的感染。 2.酵母菌：血液培养呈念珠菌或其他酵母菌阳性，同时临床症状及体征符合相关致病菌的感染。 临床诊断IFI 至少符合1项宿主因素，且可能感染部位符合1项主要（或2项次要）临床标准，1项微生物学标准。 拟诊IFI 至少符合1项宿主因素，1项微生物学标准，或可能感染部位符合1项主要（或2项次要）临床标准。 宿主因素 1.外周血中性粒细胞减少：中性粒细胞计数0.5×109/L且持续10天以上； 2.体温38℃或36℃，且存在下列任何一种易感因素：①之前60天内出现过长期中性粒细胞减少（10天以上）；②之前30天内，曾使用过或正在使用强效免疫抑制剂；③患者同时患有爱艾滋病；④存在移植物抗宿主病的症状和体征；⑤长期使用类固醇激素（3周以上）。 临床标准 适合于以下各种情况的次要标准：