民航安全管理研究二“擦边球”该不该打.docVIP

民航安全管理研究二：“擦边球”该不该打？“擦边球”的说法缘自乒乓球比赛，将乒乓球忽左忽右地打到对方台子的边边儿上，使对手在被动中丢分失局。“擦边球”的关键，是要掌握好挥拍技巧，既要把球左右开弓地打到对方台子的边边儿上，最好是擦在边棱上，使球的方向无规则突偏，让对方无法接球；但又不能让球一点边儿都不挨，那样会丢自己的分。“擦边球”虽然有高回报，但也是险招，弄不好还会赔了夫人又折兵。 　　“擦边球”流入管理活动，立马被发扬光大。即：贴着政策、规章的底线行事。这是相对合理的“擦边球”，人们还可以接受。而恶意的“擦边球”，则是想方设法钻政策、钻规章的空子，压着规章的边缘甚至越界运行，在遵规与违规之间漂浮。涉及到公众生命财产安全的行业，打恶意“擦边球”是相当危险的。 　　民航的安全运行，应该处于国际民航组织“18个附件”、国家民航安全规章体系和航空公司安全运行手册体系三重框定之下（见图一）。严格限定在这个框架之内运行，安全系数是非常高的。航空器运行的风险确实要高于其他交通工具。现代飞机涉及到“动力装置系统”、“飞行操纵系统”和“飞行管理系统”等数十个复杂系统。如一架新型波音737飞机由36.7万个零部件构成。所以维系安全需仰仗“人—机—环”众多硬软件因素的协调保护，面对恶意的“擦边球”，这些零部件还能正常运转吗？法规还能成为阻挡风险因子的屏障吗？ ? 　　图一：在三重安全规章框定下的民用航空运输飞行。 ? 　　毋庸置疑，热衷于打恶意“擦边球”者，必有其利益之玄机。 　　玄机之一：比别人成本更低。成本低了，当然可以比同行赚取更多的利润。民航同其他高风险行业一样，必要的运行基础设施设备特别是安全保障投入，是少不了的。而这些东西一旦与航空沾边，立刻身价百倍，成本昂贵。为了达到少投入或不投入的目的，必然会或多或少地打打“擦边球”。如国外有的航空公司：飞机进行C检、D检，要找收费最低的维修机构，至于质量嘛，过得去就行。从国际上租赁“二手”飞机来飞，价格要低的，只要能通过适航基本要求就行。故障嘛，不怕，飞行员反正都经过了复杂课目的特殊训练，安全的最后一道关口，机长肯定能顶住。 　　玄机之二：没有更多的运行限制。突破了民航运行规章的限制，就可以天马行空，随心所欲。如：突破飞行员执勤时间和飞行时间的限制（两本账，一本是发小时费的，是真实的；另一本是应付检查的，账面上当然是干净的。）为了第二天能有飞机可调派，飞得再晚，机组都必须把飞机飞回基地。这样做是基于如下假设：飞行员是机器人，永远不会疲劳！就是打瞌睡了，眼睛也会永远睁得大大的，绝对不会发生操纵失误！但别忘了以下事实：美国NTSB统计，长途卡车司机事故中有一半是因为疲劳而失事。下半夜飞行，特别是黎明之前，每小时大约会发生20个人为疏忽或差错（在模拟机上取得的实验数据）。 　　在投机市场，确实存在“饿死胆小的撑死胆大的”。有时候，恶意“擦边球”效应确实在短时间内能带来“胆子有多大收获就有多大”、“突破条条框框才能挣大钱”的甜头。在航空安全上，打打“擦边球”、偶尔违规运行几下，为什么不会立竿见影就造成安全事故呢？这是因为航空安全外围设置了一层又一层安全冗余度，大家都知道“瑞森奶酪”模型，每一片奶酪代表一个防护层，单一原因导致的事故只占一两成，绝大多数飞行事故的诱发原因平均在6.5个以上。也就是说，事故的酿造过程，要连续突破6-7道防护层才能将“事故链”串成。有时候，风险因子不全都能突破这些防护层的阻挡。事故链在形成过程中，往往提前就被阻断了。在安全上总想打“擦边球”，追求所谓的低成本，带来的必然是运行低品质、安全高风险。一旦发生事故，连老本都得搭进去。国际上有家航空公司是搞低成本运作的，为了减少维修成本，他们将水平尾翼连杆的检查周期擅自突破适航规章，延长了一倍，结果却因一架飞机的连杆螺帽脱落，导致飞机俯仰失控，以大俯冲角直接冲进了大海。该航空公司最终因此而一蹶不振，破产了事。 　　打恶意“擦边球”的害处举不胜举。 　　害处之一：损坏安全防护层，导致安全裕度遭蛀蚀。什么地方违背了安全规章，什么地方就是安全最薄弱的地方。按照墨菲定律，事故必然要以此作为重要的危险诱因出现（见图二）。 ? 　　图二：恶意“擦边球”导致安全裕度遭到腐蚀。 ? 　　害处之二：听天由命，不可预控。当运行处于常态的情况下，许多事情是容易预料的，趋势也不难把握。当违规太多、变量太多、漏洞太多，以往经验所提供的套路派不上用场，安全态势会在什么地方什么时候以什么方式出现下挫拐点？哪一脚会踩到倒霉的地雷？只有上天知道！（见图三） ? 　　图三：恶意“擦边球”导致安全失衡。 ? 　　害处之三：局面混乱，损失惨重。连正常安全生产都舍不得投入的公司，你就甭想它会在发生事故后的应急救援上能有多大作为！有的人还认为，反正我是保了险的，发生事故怕什么？横竖