现代放疗治疗肝癌及新认识.docVIP

现代放疗治疗肝癌的新认识 北京空军总医院肿瘤放疗科??夏廷毅肝癌是原发性肝癌(PHC)的简称，主要有肝细胞癌(HCC)、胆管细胞癌和混合型三种类型。世界范围内在恶性肿瘤中的发病率：男性为第7位，女性为第9位，每年约有26万人死于肝癌。在我国肝癌是第3位常见的恶性肿瘤，每年死亡11万，占世界死亡人数的40%。 肝癌是我国高发恶性肿瘤之一，传统的治疗方法是首选手术切除。但是，我国肝癌患者多数有肝炎、肝硬化的病史，临床有80%左右的患者因各种原因不能手术。肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗肝癌近期缓解率高，近年来成为不能手术治疗患者的首选治疗方法。但是，TACE治疗的复发率高、远期疗效不理想。近年，现代放疗技术取得了较大进展，在治疗肝癌上获得了较常规放疗更好的疗效。因此，采用现代放疗技术综合治疗肝癌已成为近年的研究热点，倍受关注。 一、　现代放射治疗是治疗肝癌的有效手段 (一)　肝脏是一个放射容积效应器官 肝脏是人体最大的腺体，其基本的功能单位是肝小叶，再生功能很强。放射性肝脏损伤的基本病理学改变是静脉闭塞性病变(Veno-occlusive disease, VOD)，但大静脉不受累。一般认为，正常肝脏的安全放射耐受剂量在常规剂量分割条件下：全肝为30~35Gy，2/3肝为45~47Gy，1/3肝可高达70~90Gy。因此，肝脏是一个典型的放射容积效应器官，也称为放射并行器官，指在一定容积范围内的肝组织受到高剂量照射，并不会对肝功能带来太大影响，而且，未受照射的肝组织有很强的再生和功能代偿能力，这一特征为放疗治疗肝脏肿瘤提供了解剖和功能基础，因此，采用现代放疗技术治疗肝癌是安全而有效的。 (二)　现代放疗技术获得较大进展 现代放疗技术是以肿瘤细胞本身或影响肿瘤细胞增殖的相关因子为靶区，通过一系列的特殊技术将电离辐射高度聚集到靶区，最终达到有效控制肿瘤，减少肿瘤周围正常组织损伤的各种放疗技术的总称。现代放射治疗技术可分为立体定向放射治疗(全身γ-刀、X-刀)、三维适形放射治疗、调强放射治疗、粒子植入内放疗、质子和重粒子放射治疗等。适用于肝癌治疗并已在国内临床开展的现代放疗技术有全身γ-刀、X-刀、三维适形放疗和调强放疗等，各种技术的原理、特点和适应症大同小异，主要是通过采用γ-射线多源旋转聚焦原理或采用X-射线多野聚集原理，使病灶受到高剂量照射，而周围正常组织受到低剂量照射。同时，现代放疗通过CT定位或CT/MRI图像融合以及PET/CT定位可准确确定3~5mm大小的肿瘤以及肿瘤与肝脏的容积比例和位置关系，通过三维计划和特殊射线装置可有效的提高肿瘤的照射剂量，减少正常肝组织照射剂量，使肿瘤所受剂量和正常肝组织所受剂量之间的差距拉大，在一定容积范围内可使局部照射剂量达到足以杀灭肿瘤细胞而不影响肝功能的效果。因此，现代放疗可有效治疗肝癌。 二、　常规放疗时代治疗肝癌的局限 常规放疗技术是在X光机透视下定位，对上腹部肝脏及软组织无法分辨，不能准确确定肝癌肿块在肝脏中的位置，也无法将照射剂量高度集中到肿瘤。因此，只能对肝脏进行较大范围照射，给肿瘤照射30~40Gy的全肝耐受量，而这个剂量对肝癌的治疗作用非常有限，不但疗效不隹，且副作用大。因此，长期以来肝癌被列为不宜放射治疗肿瘤的行列。 三、　现代放疗技术治疗肝癌的局限 现代放疗技术在治疗肝癌上仍有一定的局限性。(1)当肝癌的肿块较大时，要求较高剂量使正常肝组织很难耐受，这时靠单一放疗技术很难达到根治效果；(2)肝左叶肝癌离胃壁较近成为剂量限制因素；(3)肝癌伴有肝硬化时肝功能差或血小板低有可能成为放疗限制因素；(4)肝脏受膈肌运动的影响，定位误差大等都成为影响放疗效果的不确定因素。因此，采用现代放疗技术治疗肝癌需要严格掌握适应症。四、　TACE和现代放疗有协同作用 (一)　TACE对现代放疗有用 TACE治疗原发性肝癌可使癌组织发生不同程度坏死，近期内肿块缩小，使不能手术的局部晚期肝癌的生活质量提高和生存期延长。但是，由于肝动脉栓塞后，肿瘤由门静脉供血的增加和侧支循环的建立，单纯的TACE治疗难以完全阻断肿瘤的血供和杀死所有癌细胞。因此，TACE治疗需要反复多次进行，治疗后局部复发率高。加上有的患者肝炎、肝硬化较重，肝功能差，血小板计数低，不能耐受多次反复的TACE治疗。为了提高TACE治疗后的局部控制效果，减少反复多次TACE治疗诱发肿瘤耐药和对肝功能的损伤，在TACE基础上结合现代放疗(X或r射线立体定向放疗或三维适形放疗)已成为近年综合治疗原发肝癌的新热点。TACE后行放疗：TACE可使原发病灶显示清晰，可了解原发病灶周围有无子灶，碘油沉积有利于放疗时的靶区确定；TACE治疗后可使肿瘤缩小，减小了放疗的治疗范围，有利于局部剂量的提高，可降低肿瘤周围正常肝细胞的损伤；栓塞剂中化疗药物滞留