机械通气幻灯-蔡柏蔷.ppt

机械通气的二本最新专著 机械通气教材(VCD光盘) 1，机械通气的目的、适应征是什么？ 2，机械通气有什么禁忌证？ 3，如何设置呼吸机的各种参数？ 4，各种通气模式有何特点？ 5，机械通气有哪些并发症？ 6，如何设置呼吸机的警报数值？ 7，机械通气时怎样监护患者？ 8，撤离呼吸机的指征是什么？ 9，如何撤离呼吸机？ 10， 无创通气的适应证是什么？如何调节无创通气机？  第一节 机械通气的目的、 适应证和禁忌证 三、机械通气的禁忌证 通气技术进展，以往为禁忌证疾病，如急性心肌梗死，也可在监护下采用适当的通气模式（PSV）进行机械通气。但某些情况下应禁忌： ① 巨大肺大泡或肺囊肿，若行机械通气治疗，可使大泡或肺囊肿内压力升高，有发生破裂及发生气胸的可能。 ② 张力性气胸伴有 / 不伴有纵隔气肿，没有进行适当引流时。 ③ 大咯血发生窒息及呼吸衰竭，因气道被血块堵塞，正压通气可把血块压入小气道。此时应先吸净气管内的血块，使气道通畅后再行机械通气治疗。 ④ 活动性肺结核出现播散时。 第 二 节 机械通气治疗和 呼吸机的调节 3. CMV 的优缺点： A，CMV 时，患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾向，CMV 则抑制患者呼吸努力。这可使患者产生空气饥饿的感觉，会显著的增加呼吸功。 B，自主呼吸会引起患者与呼吸机的不同步，患者企图触发呼吸，使辅助呼吸肌和肋间肌收缩。 *须应用镇静剂和/或麻醉剂来抑制自主呼吸的努力，以改进呼吸机效应。 C，CMV 时，肺泡通气和呼吸对酸－碱平衡的调节作用，完全由医生所控制，需仔细监测酸－碱平衡，呼吸机设置应按照生理状况的改变（如：发热，营养摄取等）来认真调节。 D，如果长期使用 CMV，患者的呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成呼吸机的撒离困难。 PSV 的缺点： A，潮气量(VＴ)为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。 * 如肺顺应性降低或气道阻力增加，VＴ则下降。 * 呼吸系统功能不全的患者，如有支气管痉挛或分泌物丰富的患者使用 PSV 模式时，应加以小心。 B，如有大量气体泄漏，呼吸机就可能不能切换到呼气相，这与 PSV 模式时，支持吸气压力的流速率不能达到切换水平有关。 * 这可导致在整个呼吸周期中应用正压通气，很像 CPAP。 4. PSV 时的监护 (1) 呼出气潮气量（EVＴ）：EVＴ降低时应仔细检查原因，否则会可能发生肺不张。其原因有： A 患者方面 ① 肺顺应性下降：胸膜腔疾患，肺浸润性病变； ② 气道阻力的增加：气道狭窄，支气管痉挛，气管分泌物增多； ③ 呼吸肌群肌力不足以维持通气需要； ④ 通过支气管胸膜漏丢失一部分潮气量。 B 呼吸机管路方面 ① 气流阻力增加：气管插管或气管切开管扭曲，管道受压。 ② 呼吸机管道接口松动造成漏气。 ③潮气量从气管插管或气管切开管的套囊旁漏出。 (2)呼吸频率（RR），RR 应小于 25 次/分。 (3) 应用 PS max 时，估计正压通气的血流动力学效应。 七、压力控制通气（Pressure Controlled Ventilation, PCV） 1. 定义：PCV 预先设定呼吸频率，每次呼吸由预设的吸气压力的支持。 在单一 PCV 中，患者不能触发呼吸，也不能使呼吸频率高于预先设定的频率，实际上每次呼吸都由呼吸机循环给予强制通气。但PCV也能使用设定的灵敏度而由患者来触发通气，自身触发的呼吸，也可得到预先设定的压力支持(压力辅助/控制通气模式)。 PCV 的特点： 应用PCV 无需设定 VＴ，每次 VＴ是不断变化的，取决于所设定的吸气压力，呼吸频率，吸气时间，肺部顺应性以及气道和管道的阻力。 吸气开始是由时间机制所决定，吸气气流由所设定的压力水平所控制。在吸气过程中始终保持这一水平的压力。 气体流量以减速波释出。 PCV 时一种时间切换类型的通气，患者不能控制其通气类型。 2. PCV 的应用指征： * PCV 可提供完全通气支持，适用于肺顺应性较差和气道压力较高的患者，而且如使用容量切换型通气，氧合不理想。 * 通过控制气道压力，调节吸气压力而获得理想的 VＴ。 * 与容量切换的通气方式相比，PIP 较低，减少了肺部气压伤的危险性。 3. PCV 的优缺点： 优点： ①ARDS时肺顺应性的降低，肺内分流增加，如使用容量切换通气以及方形流速波释出通气量，造成较高的 PIP（吸气峰压）、肺内气体分布不均、造成肺部气压伤。 ②PCV 减少肺气压伤的可能性。 PCV 通过限制吸气压力使气道压力下降，肺内气体分布较为均匀。 ③PCV 在维持气道开放和改善气体分布方面较为有效。 PCV 缺点： * 应用 PCV 时气道平均压力增加， *对某些心功能较差的患者可使心输出量进一步下降，减少回心血流量和增加右心室的后负荷， *