社区卫生首诊制的展望.ppt

二 闵行卫生改革 通过刷卡，信息系统可以实时采集和记录居民就诊体检等健康信息和医务人员服务工作数据。 一方面建立了可以实时维护的居民电子健康档案，真正实现了健康档案记录一生、管理一生、服务一生的基本功能；另一方面，也建立了医务人员绩效工作档案，实现了医务人员监管和评价的信息化应用。 此外，通过刷卡应用，数据均为客观产生，从源头上确保了数据的真实，使数据的进一步管理应用准确可靠。 通过“双卡制”重构医患关系。 二 闵行卫生改革 一是以纵向医疗资源整合，形成“三位一体”管理模式。 功能整合 单兵作战转变为集团作战 依托区域卫生信息平台，建立公共卫生专业机构、医院和社区卫生服务中心三方职责明确、分工协作、资源整合、信息共享的“三位一体”全程健康管理工作模式。 “三位一体”的疾病管理模式借助信息化平台，有效实现基本医疗与公共卫生服务整合，强化社区卫生服务内涵，促进了公共卫生的服务内容和工作流程标准化，实现了对居民个性化的连续、动态、全程健康管理。 数据整合 资源整合 三 居民电子健康档案 新生儿 婴幼儿 学龄前儿童 童年-小学生 青春期-中学生 青 年 中 年 老 年 出生信息 儿童保健 计划免疫 高血压防治 肿瘤防治 糖尿病防治 孕产妇保健 居民健康体检 中小学生保健 四 eHR * * PACS-远程调阅 心电图 检验报告 药品溯源 门诊病历 主页面 心电图 五 “三位一体”管理模式 制定个性化治疗方案 高危人群/自愿筛查 登记 随访 干预 慢性病患者 慢性病疑似 登记 确诊 评价 自我管理教育 病情稳定 门诊或住院发现异常 指标控制不佳，急症、并发症等复杂情况 定期随访、监测、自我管理支持教育 患者管理效果评估 社区卫生服务中心 综合医院和专科医院 疾控中心：计划、质控、督导、评估、总结 健 康 人 群 五 “三位一体”管理模式 预防 高危控制 早发现 社区卫生服务中心 治疗 随访 社区卫生服务中心 综合医院和专科医院 社区卫生服务中心 综合医院和专科医院 综合医院和专科医院 社区卫生服务中心 疾控中心：策划、协调、质控、监管 健康人群 健康教育 健康促进 高危人群 健康教育、确诊检查 随访、危险因素监测 个性化治疗、健康教育 随访、定期临床检查 患病人群 六 高血压管理 患者列表 随访记录 血压曲线图 质控数据表 六 高血压管理 管理高血压病人数（人） 高血压病人管理率（%） 高血压病人血压有效控制率（%） 高血压管理（2006－2012年） 2012年较2006年，高血压管理人数增加5倍，管理率上升了77个百分点，血压有效控制率上升 了13个百分点。 七 糖尿病管理 随访记录 患者列表 血糖曲线图 质控数据表 七 糖尿病管理 糖尿病管理（2006－2012年） 管理糖尿病病人数（万人） 糖尿病病人管理率（%） 糖尿病病人血糖有效控制率（%） 2012年较2006年，糖尿病管理人数增加了2.5倍，管理率上升了49个百分点，血糖有效控制率上升 了30个百分点。 八 肿瘤早发现管理 因症就诊 健康咨询 健康教育 健康体检 健康问卷调查 门诊问卷调查 初筛人群 排除 易患人群 规范管理 阳性 高危疾病 确诊 疾病 排除 相关检查 相关检查 相关检查 相关检查 相关检查 早发现流程 八 肿瘤早发现管理 肿瘤初筛及复查项目 肠镜、胃镜、CT可作为初筛检查项目 肠癌 大便隐血+肛指 （免疫法） 肝癌 AFP和B超 （定性法） 胃癌 大便隐血 （免疫法） 肺癌 肺部X片 （正侧位） 初筛项目： 复查项目： 肠镜 CT CT 胃镜 八 肿瘤早发现管理 管理肿瘤高危人群人数（万人） 2012确诊癌前期情况（人） 确诊肿瘤早发现情况（人） 2008年6月起， 实行了慢性病“三位一体”管理模式，截至目前，全区管理肿瘤高危人群62427人，开展干预98.79万人次，发现肿瘤病人1923例，其中早发现679例，肿瘤早发现率从原来不足10%提高到30%以上。 2012年， 确诊肿瘤病人586人，其中早发现199人，早发现率33.96% 。 诊疗设备现代化仅为肿瘤诊断提供了可靠的技术手段，防治和干预的机制模式转变才是关键。 九 孕产妇管理 按期产前检查 做好自我保健 属不宜妊娠的严重疾病 属需重点监护疾病 属需一般监护疾病 属传染性疾病 孕册（绿、红、橙、黄、紫）分类标识说明 九 孕产妇管理 十 主要卫生指标的比较 居民期望寿命 十 主要卫生指标的比较 孕产妇死亡率 十 主要卫生指标的比较 婴儿死亡率 结 束 语 第四章 以创新促发展 结束语 总体目标：到2020年基本建立起家庭医生制度框架。 一是使家庭医生成为医疗资源利用的守门人，建立以家庭医生为核心的分级、梯