14年护理不良 事 件 分析和总结.pptVIP

卫生部马晓伟副部长明确提出要求： 在卫生部的通报中，为确保医疗质量和医疗安全 一是健全医疗安全管理制度， 二是严格依法依规执业， 三是抓好质量管理的重点环节， 四是加强医患沟通， 五是落实医院感染管理措施， 六是加强药品和医疗器械临床应用管理， 七是建立医疗安全事件报告机制和应急处置机制， 八是建立医疗安全责任追究机制。 体会 安全是每个员工的职责 积极对待、持久重视患者安全 不良事件的公开交流 从不良事件中吸取教训 领导对于建立和维持患者安全文化的重视 谢谢聆听 * 护理不良事件案例六——150毫升血去哪儿了？ 2014年10月14日，一名68岁男性患者，在门诊行血液滤过治疗，约08:54护士发现患者血透管渗出血液约150毫升，当班护士立即予以暂停血透，做好对应处理，护士长立即通知血透医生，测患者心率78次/分，呼吸16次/分，血压135/72mmhg,，Spa98%，患者除心悸外未诉明显不适。 患者及家属理解立即办入院，并予以心电监测、低流量吸氧等，予以透析管处输入5%葡萄糖氯化钠及复方氯化钠予以补液并紧急抽血，抽血结果显示血红蛋白100g/l，告知家属暂不需要输血，但患者家属无法理解强烈要求输血，科主任紧急与输血科沟通后医嘱予以交叉和血，遵医嘱输浓缩红细胞1.5单位。患者家属仍然反复诉不愿承担此次费用。当班护士、护士长、科主任及主管医生做好患者及家属的安抚解释工作，患者心境较前平和，诉暂时只有头晕，对事件发生能理解，能很好配合治疗，对当班护士未予以投诉，当班护士积极做好患者解释工作，诉患者无法理解他愿意承担本次所有费用。 实践证明： 医疗护理风险无处不在 医疗护理风险无时不有 观念 ——转变 风险 ——归避 安全 ——保证 管理 ——加强 素质 ——提高 安全重于泰山！ 护理质量安全控制 改变管理理念 ?健全管理组织 ?完善制度 ?规范流程 ?安全细节管理 合理配置，职责明确 WHO《护理工作范畴的报告》 一是照顾患者方面，护士应当为患者提供帮助，使患者尽快恢复自理和自立； 二是协助治疗方面，护士活动应当根据医嘱并协助医师执行患者的诊疗计划。同时，护士还应当对患者的病情和对治疗的反应进行 观察，并及时与医师沟通； 合理配置，职责明确 三是健康指导方面，护士应当给予患者健康指导，包括教导患者采取健康的生活方式以预防疾病和并发症，饮食指导，康复指导等； 四是在协调方面，护士应当与医师、技师等专业人员联络沟通，讨论有关患者的治疗、护理等问题 完善制度、优化流程 “简单是复杂的终极” 实行护理部-护士长-科室质控员三级质量控制管理体系,构成护理质量监控网络。 从关键点加以突破，引入优化护理服务流程管理理念，以优化流程为中心，规范流程中各环节活动，提高工作效率和质量。 建立科学、实用和有效的护理制度并落实 加强护士队伍建设 加强岗位培训、系统培养 加强风险意识，重视安全教育 “三个度”：(安全是生命,质量是尊严) ?教育内容要有高度 ?教育对象要有广度 ?教育方法要有深度 “三个重点”： ?以新上岗护士岗前教育为重点 ?以重点部门人员为重点 ?三是以各级责任人为重点 建立评估体系和报告系统 构建一套系统的、有效的并具科学性、实用性、可操作性的护理安全质量评估体系，形成标准化的护理安全质量管理，提高临床护理人员风险意识，更新护理人员安全质量管理观念已成当务之急。 同时，我国的医疗不良事件报告机制还尚不健全，有待规范和改进。西方国家的不良事件报告机制值得我们借鉴。 加强护患沟通，患者参与 患者参与医疗安全 医疗技术是一把双刃剑，在给患者带来福音的同时，也可能令患者的生命安全面临威胁。患者参与的内涵，可以概括为配合、监督、反馈6个字。 鼓励患者参与，前提是医患之间相互尊重、相互信任。 重视护士安全 2005年WHO调查结果显示，全世界医务人员经皮肤接触感染HCV1.6万名，HBV6.6万名，HIV1000名，感染率分别为39%、7%和4.4%。此外，还有一些突发公共卫生事件，人禽流感、猴痘等传染病有可能成为21世纪医务人员新的职业伤害 新时期护理安全新理念 系统论 是人就会犯错误，即使最好机构内的最优秀的工作人员都有可能犯错误。 错误的原因主要在于系统的问题而非人的行为失常。 在医疗机构内，很多错误重复发生，根本的原因就在于我们管理的方式存在问题。 运用系统观创新护理安全文化： 防范错误的对策是，从组织机构的角度系统设计防御 错误的机制，减少犯错误的环境和机会策略。 运用系统观创新护理安全管理的制度保障： 护理制度体系是动态发展持续改进的。 二八定律（巴莱多定律 ） 在任何一组事件中，最重要的只占其中的一小部分，约20％，其余80％尽管是多数，却是次要的。 二八定律核心思想就是要专注于重要的事情，必须用80