居家護理服務合約書 - 耕莘醫院永和分院.doc

長期照顧十年計畫居家護理服務合約書 立合約書人 (以下簡稱甲方，可為個案本人、監護人或家屬代表)，同意接受財團法人天主教耕莘醫院永和分院附設居家護理所(以下簡稱乙方)專業護理人員提供之居家護理服務，雙方協議條件如下： 服務項目 □一般照護：□每二週一次□每月一次 □項目： □特殊照護：□每二週一次□每月一次 □項目： □檢驗項目：□每二週一次□每月一次 □項目： □其 他：□項目 收費標準： □符合長照十年居家護理服務，依長期照顧十年計畫之收費標準 □交通費：依長期照顧十年計畫補助辦法收費 □其他： 收費方式：如需收費提供服務當天即收取費用，並於下次服務時補給醫療收據，或以郵寄方式送之；交通費則視實際情況不一定給予收據。 甲方已充分了解居家護理的服務項目並願遵守乙方訂定之居家護理管理原則及配合方式，但隨時有權拒絕接受乙方提供之服務。 甲方若已符合銷案條例或出現違約行為，乙方得終止服務，絕無異議。 本合約書如有未盡事宜，可經雙方同意而修訂之。 本合約書乙式兩份，雙方各執乙份。 病人權利與責任請見本合約書背面。 立合約書人 甲方： 與個案關係： 身分證字號： 地址： 電話： 乙方：財團法人天主教耕莘醫院永和分院附設居家護理所 代表人：周子芸 地址：台北縣永和市中興街103號3樓 電話：(02)2928-6060轉10157居家護理 中 華 民 國 年 月 日 作為病人與病人的家人，您有以下的權利： 在開始接受居家護理之前應先給您本通告。 受過專業訓練的護理人員，應以敬業、關懷和尊重的態度提供您服務。 對於您的人身和財產權應受到尊重，並確保隱私。 若您的人身未受到應有的尊重，可以向本居家護理所隸屬的醫院提出申訴，您將不會遭受 歧視或報復威脅。 您可聯絡的電話：2928-6060轉13008耕莘醫院永和分院申訴專線。 : 2254-8382新北市政府長期照顧管理中心。 任何您需負擔的費用，應先告訴您。 預先告知您居家護理人員及其他專業人員來訪的次數和頻率。 護理人員應先告知您任何護理計畫的改變。 在合乎規定範圍內的護理人員應對您的病況及有關資料保密。 您有權利拒絕護理服務，並且明白此決定的後果與影響。 在合理的時間內，護理人員應讓您知道何時終止護理服務。 護理人員須幫助您的家人了解您的病情，以便讓您及您的家人都可以一起來照顧您。 作為病人與病人的家人，您有以下責任： 將完整及正確的健康資料提供給居家護理機構。 簽署所有必須的服務同意書(合約書)。 參與有關自己護理計畫的設定。 若拒絕接受護理或是不按照原定的護理計畫時，您願負責其所產生的不良後果。 提供良好及安全的家居環境。 與您的醫師及護理人員合作。 以尊重及體諒、信任的態度對待護理人員。 若對護理服務有任何不滿時，應讓本院充分了解情況，您絕不會因此遭受歧視或報復威脅。 當您不能履行合約時，請先通知護理人員。 支付費用標準：依長期照顧十年計畫補助之收費標準 福利身份別 政府補助比率/元 民眾自費比率/元 民眾自付總額 低收入戶及中低收入戶未達1.5倍 居家護理：100％ 　　　　　1300元：：居家護理：0％ 　　　　　0元：： 中低收入戶 居家護理：100％ 　　　　　1300元：：居家護理：0％ 　　　　　0元：：元 一般戶 居家護理：％ 　　　　　元：：居家護理：％ 　　　　　元：：元 100年07月11日二修