天津历史风貌建筑-天津国土资源和房屋管理局.docVIP

天津市历史风貌建筑 腾迁许可 申 请 书 申 请 人： ⅩⅩⅩⅩ公司 申请日期： ⅩⅩ年ⅩⅩ月ⅩⅩ日 天津市国土资源和房屋管理局监制 填 写 说 明 一、本申请书应当按项目及要求用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改； 二、填写人应当对各项栏目如实填报，不得漏项。 申 请 人 基 本 情 况 单位名称 ⅩⅩⅩ公司 办公地点 天津市和平区ⅩⅩ路ⅩⅩ号 邮政编码 300000 法人代表 李四 联系电话 经办人 姓名 张三 身份 证号 120101801202223 历史风貌建筑基本情况 建筑坐落 天津市和平区ⅩⅩ路ⅩⅩ号 总建筑 面积（m2） 3000 住宅建筑 面积（m2） 2000 非住宅建筑面积（m2） 1000 总户数 （户） 51 住宅 户数（户） 50 非住宅 户数（户） 1 核 查 情 况 经办人： 年 月 日 审 核 意 见 年 月 日 审 批 意 见 年 月 日 备 注 历史风貌建筑腾迁许可证：津国土房腾许字（200 ）第 号 领证人签字： 年 月 日