赵锡海苑纯缺血性卒中的血管影像学-终稿.doc

第十一章 缺血性卒中的血管影像学 引言 动脉粥样硬化易损斑块破裂是缺血性卒中的主要致病因素 组织病理学研究证实，动脉粥样硬化（atherosclerosisAS）易损斑块破裂引发的血栓栓塞是缺血性卒中的主要致病因素。位于脑组织上游的动脉血管床，如颅内颈动脉、颅外颈动脉和胸主动脉（尤其是主动脉弓），是AS易损斑块的主要发生部位。尸检研究结果显示，缺血性卒中患者颅内动脉易损斑块发生率为31.4%，颅外颈动脉约28.4%，升主动脉及近段主动脉弓约14%～24%Amarenco，1994；Russo，2009） 。大量研究结果显示，与欧美白种人相比，亚洲人群缺血性卒中患者具有较高的颅内颈动脉AS发生率Jeng，2010）。 缺血性卒中病因诊断的现状 目前，临床上诊断AS病变的严重性仍是单纯测量局部管腔狭窄程度，并以此作为指导临床制定治疗方案的主要依据。1998年发表于新英格兰杂志的一项NACET（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial）临床试验结果显示，对症状性颈动脉中、重度狭窄患者行颈动脉内膜剥脱术具有较好的远期预后Barnett，1998）。基于这一研究，缺血性卒中诊治指南中规定，以颈动脉管腔狭窄程度大于70%作为临床治疗标准。因此，对于缺血性卒中患者的病因诊断，临床上采用各种影像学手段（如超声、CT、MRI或DSA血管成像）测定管腔狭窄程度。 评价AS病变严重性的新观点 Kobayashi，2008），这一事实提示管腔狭窄并不是AS病变严重性的最有效指标。组织病理学研究证实，AS斑块内出血、纤维帽破裂、大的脂质核薄纤维帽以及炎症反应是反映易损斑块的重要特征（Falk，1995）。大量研究结果显示，颈动脉斑块内出血和纤维帽破裂与脑血管症状密切相关（Yuan，2002；Takaya，2006；Kurosaki，2011）。近来研究表明，颈动脉管腔狭窄50%)的症状性脑血管病患者中，超过20%的动脉血管存在易损斑块（斑块内出血和/或纤维帽破裂）Saam，2008；Zhao，2011）。另有研究显示，管腔无任何狭窄的症状性脑血管病患者中，仍有68%的几率发生AS易损斑块Dong，2010）。这是因为在AS发生发展过程中，动脉血管存在正性重构效应，表现为向管腔外突出生长的趋势，病变早期并不引起管腔严重狭窄Glagov，1987）。基于这些研究发现，现阶段多数学者认为，反映AS病变严重性的指标应是斑块自身的生物学稳定性，而这信息无法通过单纯测量管腔狭窄程度来获得，因此有必要应用最新影像学手段对动脉管壁AS斑块进行直接成像。超声具有分辨率高、安全无创、操作简便价格低廉设备移动等优，影像学。 超声检查技术的基本原理是利用波的发射特性，通过换能器，即超声探头发射声波到人体，并同时接由人体内产生的反射波进行编码后将人体内结构以灰度显示在荧光屏上得以观察。通常液体成分如血液的回声信号最低呈黑色，称之为无回声，骨化（钙化结构的回声信号最强为强回声。超声检查可以完整地显示颈部血管的走形、管壁情况。彩色多普勒超声是运用多普勒原理，在灰阶图像上叠加彩色编码，红、蓝色各代表一个血流方向，色彩的饱和度表示血流速度的高低，还可通过频谱测量血流速度。 颈动脉超声选用频率5MHz的高频探头，沿着颈动脉走行在体表进行扫查。一般的检查步骤为首先从锁骨上窝开始向头部进行横断扫查，依次显示颈总动脉起始部、颈动脉分叉部、颈内动脉和颈外动脉；然后进行纵断扫查，实时显示颈动脉的走行、管壁厚度、有无斑块。发现斑块时要描述斑块特性，结合彩色多普勒超声可以判断血流方向管腔狭窄程度。 超声检查可以清晰显示颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉壁的三层结构，即最内层的内膜，中层的肌纤维及外膜。颈总动脉IMT）是评价心血管疾病风险指标之一Simon，2010；Lorenz，2006）。超声可以清晰显示和测量，血管腔最内侧的线样强回声，反映的是血管内膜与血液之间的界面中层的肌肉纤维为低回声中层与外膜间的界面同样为线样强回声（图1）。这两条强回声线之间的距离即IMT。目前的正常值范围是IMT1mm（颈动脉窦部的厚度可达1.2mm）。因超声的物理特性，IMT的测量选择在动脉远端壁会更准确（图）Wikstrand，2007）。 图2. 颈总动脉的测量计算机辅助测量 超声测定管腔狭窄 应用超声测量血管狭窄方法包括用灰阶超声原位测量内径减少的百分比（图）、彩色多普勒超声测量的收缩期最大血流速度（peak systolic velocityPSV）和舒张期最低血流速度（end diastolic velocityEDV）提示狭窄的严重程度（图），其中PSVICA/PSVCCA值可有助于鉴别代偿性侧枝循环和对侧颈内动脉狭窄或闭塞。表1所示。