2017年慢性病防治管理工作计划3篇1.docVIP

　2017年慢性病防治管理工作计划篇1 　　20XX年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开头年，任重道远，慢性病防治重心在社区，社区预防是最有效的手段，以“防治结合，预防为主”，根据慢性病防治要求，结合社区实际情况，制定今年工作计划。 　　一.工作目标 　　1.落实管理工作制度，将慢病管理工作责任落实到人; 　　2.加大社区医务人员慢病防治知识培训; 　　3.利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率; 　　4.加强随访管理，提高管理率，使规范管理率大于等于80%; 　　5.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，提高管理人群血压血糖控制率，使控制率大于等于50%，减少或延缓并发症发生，提高生活质量; 　　6.做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血压、糖尿病电子档案管理系统。高危人群干预慢性病筛查。 　　二.实施计划 　　建立慢病网格化管理系统和工作制度，对社区一般人群、高血压和糖尿病开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病防治机制。 　　(一).高血压、糖尿病的管理： 　　1.检出：利用建档、体检、诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首诊血压等方式发现高血圧、糖尿病患者; 　　2.登记：将检出的患者建管理卡录入信息管理平台，进行系统化管理; 　　3、随访管理和转诊：对检出的患者详细搜集病史进行必要的体格检查和实验室检查，按要求进行临床评估，实行分级管理和随访登记。对高血压和糖尿病采用药物治疗和非药物治疗方案，当患者出现《高血压、糖尿病防治基层使用规范》中规定情形时及时转诊上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区中心继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压、糖尿病患者进行自我管理技术支持。 　　(二).健康指导和干预： 　　1.对高危人群采取群体和个体健康指导相结合，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测血压、血糖; 　　2.在社区定期举办高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动; 　　3.在社区开展免费测血压、血糖。 　　三.督导与考核： 　　1.各团队高血压、糖尿病管理率和建档合格率; 　　2.各团队高血压、糖尿病规范管理率; 　　3.各团队高血压、糖尿病控制率; 　　4.社区医务人员对慢性病管理规范和相关知识掌握程度; 　　5.社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率; 　　6.工作制度和实施情况; 　　7.各种活动的记录和归档情况。 　　2017年慢性病防治管理工作计划篇2 　　一、工作目标 　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 　　3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 　　4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 　　6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。 　　二、建档工作目标 　　1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上; 　　2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 　　三、实施计划 　　建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 　　1、高血压、糖尿病的检出 　　利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 　　2、高血压、糖尿病患者的登记 　　将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 　　3、高血压患者的随访管理和转诊 　　对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后