护理不良事之用药错误成因分析1.docVIP

2014年8月护理不良事件成因分析 2014年8月我院护理不良事件共20例，与用药相关的有11例，其中用药错误9例，延误用药2例。均为Ⅲ级事件，所有患者经及时处理后，未造成损伤。 1月-8月不良事件中，8月用药错误呈高峰。 2014年1-8月护理用药错误不良事件共26例，其中因N4级护士引发1例，N3级护士引发6例，N2级护士引发14例，N1级护士引发4例，其它引起1例。 根据8月发生的用药错误数据得出，9起不良事件中实习同学直接操作导致用药错误的就有4例，占44.5%。 9起用药错误事件中，发错口服药占4例。 一、护理不良事件主要原因 1、管理方面的因素 1）、警示教育不够：实习同学新进入医院接触临床，缺乏角色转变；医院对新进实习同学欠缺关于护理不良事件警示教育。 2）、制度执行力欠缺：医院实行三级质量控制，各种查对、身份识别、给药、带教制度完善，可在临床中落实不到位。护士长、带教老师未认真执行带教制度：放手不放眼。 3）、医嘱执行不规范，静脉用药必须打印执行单再转抄瓶签（或者打印瓶签）方能用药。 2、人员因素 1）实习同学自身因素：7月实习同学大批量进入医院，实习生初次接触临床，毫无实际经验。面对家属、患者进行临床操作，心理极易出现紧张，注意力不集中等焦虑。 2）风险意识不足 ：学校及临床带教老师只注重理论知识和操作技术的讲解和考核、对安全教育缺乏重视。实习护士因对用药安全知识缺乏，未带执行单并且单独进行操作。 3）思想不重视：在用药错误中，发错口服药是多见的，且患者服用护士发错的口服药引起的医疗纠纷并不常见，当做“不严重问题”处理，患者自己也未重视；在发错口服药后向患者道歉、取得谅解，不做全面分析，存侥幸心理；一些特殊药品，护未能做到看服到口。 4）、护士长管理不到位：护士长在排班时应注意人员的搭配，医院护士大批量为中专学历的护士，素质参差不齐；尤其是实习带教方面，因实习生在缺乏监督和规范指导的情况下实施操作增加了影响患者安全的危险。 二、干预对策 1、医院重视不良事件管理：针对护理管理层，医院组织外出学习，继续强化不良事件管理，加强警示教育，提高科室管理层执行力。 2、加强对实习生带教管理： 1）实习是护生将理论运用于实际，由知识转变为技能的特殊学习阶段，带教老师应积极与护生沟通，对护生进行评估，了解之前所实习的科室及现实习时间的长短；了解其心理状态同时指导护生在工作中尽量控制情绪变化，重视人文关怀，不要把护生当做“跑腿”的护工，耐心教导，让护生掌握正确的操作规程，集中注意力专心工作。 2）医院进行规范化的岗前培训并不断强化教育 在护实习生进入临床岗前，开展有职业安全意识教育专题讲课，进入科室后反复强化护生对患者安全技能指导，提高护生用药安全意识。另一方面，科室应该严格执行带教老师的准入，让责任心强、理论知识、操作扎实的护士承担教学任务，科室对每轮护生进行调研，对带教中存在的问题，及时改进。 操作不带执行单 行为 其他 护士责任心不强 思想不重视 风险意识不足 警示教育不够 未严格执行身份识别 带教老师未严 格执行带教制度 给药制度落实不到位 医嘱执行不规范 未执行身份识别制度 违反操作流程 实习同学单独操作 未执行查对制度 病区弹性排班不到位 用药错误 人员 管理 护士长管理不到位 住院患者人数多 查对制度落实不到位