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单病种质量管理 标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为胆囊病变（ICD10：K）ICD10：K 腹腔镜胆囊切除术临床路径表单 适用对象：第一诊断为胆囊结石（ICD10：K 上级医师查房、术前评估、确定手术方案 完成“术前小结”和上级医师查房记录 向患者及家属交待病情，签署“手术知情同意书” 术前准备 麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻醉知情同意书” 签署“输血知情同意书” 下达术前医嘱 实施手术 下达术后医嘱 完成手术记录和术后当天病程记录 向家属交待术中情况及注意事项 上级医师查房 完成上级医师查房记录 麻醉科医师术后随访 交班前医师查看术后患者情况并记录交班 重 点 医 嘱 长期医嘱： Ⅱ级护理 普食 临时医嘱： 血常规+血型、尿常规+镜检 血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能、 感染性疾病筛查 肝胆CT、心电图、胸透 手术医嘱： 在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术 □ 抗菌药物皮试 必要的术前用药 必要时术前备血 长期医嘱： 术后护理常规 Ⅰ级护理 禁饮食 观察切口渗血及腹腔引流情况 预防性应用抗生素及营养支持治疗 临时医嘱： 心电监护、吸氧、静脉补液 病理 主要 护理 工作 入院介绍、入院评估 健康宣教、心理护理 指导患者完成相关辅助检查 术前准备 定时巡视病房 观察病情变化 术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理 定时巡视病房 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名  时间 住院第3-6天（术后第1日） 住院第4-7天（术后第2日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房：进行手术切口、并发症的评估，确定是否可以拔除切口引流管 完成日常病程记录和上级医师查房记录 医师查房 完成 重 点 医 嘱 长期医嘱： Ⅱ级护理 临时医嘱： 切口换药 长期医嘱： Ⅱ级护理 主 要 护 理 工 作 观察患者病情变化 健康宣教 观察患者病情变化 健康宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师 签名 　 　  时间 住院第5-8天（术后第3日） 住院第6-10天（术后第4-6日） 主 要 诊 疗 工 作 医师查房 完成 上级医师查房，确定患者出院日期 完成“出院总结” 向患者交待出院注意事项、复诊时间 通知出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： Ⅱ级护理 临时医嘱： 住院日切口换药 通知出院 出院日切口拆线 主 要 护 理 工 作 观察患者病情变化 健康宣教 观察患者病情变化 健康宣教 协助患者办理出院手续 出院指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师 签名 　 　 7 12