病残儿医学鉴定申请书(空表).docVIP

附件1： 编号： 株洲市病残儿医学鉴定申请书 患儿姓名： 所在行政区： 县（市、区） 乡（镇、街道） 村委会（居委会、社区） 株洲市卫生和计划生育委员会印制 （ 年 月 日） 患儿 基本 情况 姓名 曾用名 性别 出生年月日 年 月 日 父亲姓名 年龄 联系 电话 患儿与父母亲 近期2寸合影 彩色免冠照片 （县级卫生和计划生育行政部门加盖公章） 身份证号码 工作单位 职务 家庭住址 职业 母亲姓名 年龄 联系 电话 身份证号码 工作单位 职务 家庭住址 职业 鉴定 申请 我子（女） 有明显伤残/患有严重疾病，在 医院初步诊断为 。 特申请病残儿医学鉴定。我们保证申请情况属实，所提交资料真实，否则，愿意承担一切后果及由此带来的法律责任。 申请人夫妻双方签名(按大拇指印)： 年 月 日 申请 人提 供材 料 1.申请报告（ ） 2.户口薄（ ） 3.身份证（ ） 4.结婚证（ ） 5.3张全家照片（ ） 6女方近三个月的孕情检查报告单原件。（ ） 7.有关病历资料（ ） 8.省、市卫生和计划生育行政部门规定的其它材料（ ） （所有相关证明材料，在括号内打“√”，无则打“×”。请提供原件，留复印件粘附后。） 单位 或村 委会 （居委 会、 社区） 初审 意见 初审申请人申报的婚育情况是否符合申报 初审申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实： 条件，患儿病情是否属实： （女方）负责人签名： （男方）负责人签名： （公章） (公章) 年 月 日 年 月 日 乡（镇、 街道）卫生 和计 划生 育行 政部 门核 实意 见 复核申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实： 负责人签名： （公章） 年 月 日 （乡镇街道必做的社会调查和家系调查材料附资料粘贴页） 县 级 技 术 小 组 初 筛 记 录 一、主诉： 二、病史： 三、体征（含专科情况）： 四、辅助检查（报告单附资料粘贴页，将检测日期、检测机构名称、检测结果填写此处，无报告单视为无效）： 五、社会调查（材料附资料粘贴页）： 六、家系调查：（材料附资料粘贴页）： 七、初步诊断： 八、初筛意见：属于以下第 项 1. 符合 病残儿医学鉴定申请条件。 2. 不符合 病残儿医学鉴定申请条件。 九、技术小组专家签名： （鉴定专用章） 年 月 日 县级 卫生 和计 划生 育行 政部 门审 核意 见 审核和初筛申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实：