社会医疗保险中的道德风险及其对策.docVIP

社会医疗保险中的道德风险及其对策 汝家燕 目录 1社会医疗保险中主要的道德风险 1 1.1参保人员的道德风险 1 1.1.1参保人员过度消费、因投保而忽视日常保养的不正确心态 1 1.1.2冒名顶替 1 1.1.3无病开药、无病住院 2 1.2医疗服务机构的道德风险 2 1.2.1过度检查及过度用药 2 1.2.2不合理收费 2 1.2.3分解处方及限制处方用量 2 1.3参保人员与医疗服务机构合谋的道德风险 3 1.3.1“因人情开处方”现象 3 1.3.2“以报销药串自费药”现象 3 2社会医疗保险中道德风险的成因及不良影响 3 2.1医疗服务市场中的信息不对称以及相对垄断 3 2.2“以药养医”的医疗服务价格补偿机制 4 2.3疾病产生及疾病治疗的不确定性 4 2.4 “第三方付费”的付费机制 4 2.5缺乏专业、完善的法律法规约束和道德约束 5 2.6保险道德风险所带来的损害 5 2.6.1对国家及社会利用的损害 5 2.6.2对社会的损害 5 2.6.3对其他参与者的损害 5 3针对社会医疗保道德风险的险对策 6 3.1 加快建立健全医疗保险法律体系 6 3.2改进对医疗服务机构的支付制度 6 3.3弱化医疗机构效益与服务数量关系,强化效益与质量关系 6 3.4切断“以药养医”渠道 6 3.5建立健全诚信与惩戒机制 7 3.6扩大有效监管 7 摘要 1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。.2.1过度检查及过度用药 许多医疗服务机构为了创收，为各科室、医生设立用药量、检查次数额定目标，不达标影响绩效工资以及奖金，这种不德的行为迫使许多原本恪守本分的医生为了保全个人利益而不顾患者及社会的利益，检查尽量多用“高、精、尖”设备，用药尽量“贵、重、多”药品。再者，医生利益与医药代表利益挂钩也是影响医生多开药、开贵重药品的一大重要影响因素。 1.2.2不合理收费 医疗设备大多科技含量高、造价高、使用成本高，这是引起医疗费用高的一大因素，但仍属于合理范畴。另一方面，许多医疗服务机构却利用医疗卫生事业的高专业性使普通民众无法对各种药品、各项检查以及各类服务的合理的价格有一个准确的把握这一特点，蓄意抬高检查及药品特别是高档、特殊药品的价格，这种不合理收费的现象无疑一定程度上提高了整体医疗费用，加重了患者以及医疗保险基金的负担。 1.2.3分解处方及限制处方用量 医疗服务机构出于控制人均费用支付标准的考量，医院或医生将本可以一次治愈、一次开药、一次解决的疾病分次甚至分多次进行就诊，并且限制开药的天数、用量，使病人反复、多次就诊，从而提高诊疗及医药检查费用，达到增加收入的目的，以致医保基金负担大幅增加。 1.3参保人员与医疗服务机构合谋的道德风险 由于作为医疗服务供给方的医疗机构和作为医疗服务需求方的参保人员都不需要自己直接支付全部医疗成本，而是由第三方即保险机构对医疗费用进行支付。在医疗保险第三方支付的过程中，医患双方若都有利可图，则往往进行“合谋”，共同牺牲第三方即保险基金的利益。医患双方合谋的道德风险主要表现在“因人情开处方”以及“以报销药串自费药”两方面。 1.3.1“因人情开处方”现象 为了吸引更多的患者前来就诊，一些定点医院要求医生不得拒绝前来就诊患者的要求，造成许多医生无原则地满足患者的要求，按病人要求随意填写姓名、性别、年龄，实际上助长了病人“一人参保，全家看病、吃药”的愿望。病人要什么药，医生就开什么药。久而久之，一些患者往往对个人的不合理要求理直气壮，并要求原本合理开药的医院予以“照顾”，给各个医疗机构形成不良的氛围。 1.3.2“以报销药串自费药”现象 在医疗机构和被保险人双方的合谋下，自费药品经病人的要求和医生的窜改变成报销药品，病历本上是明文规定属于自费范围的药品，报销联复式处方上却改写成了保险目录中的药品；或者处方及病历上写的是治疗药品，买药时却调换成自费的营养药品，使保险管理机构无法核查，造成大量自费的高档营养药品披上“合法”、“合理”的外衣顺理成章地得到报销。 2社会医疗保险中道德风险的成因及不良影响 造成社会医疗保险的道德风险的因素多种多样,其中信息不对称以及医疗服务行业的相对垄断是一大重要因素，在缺乏法律与道德约束的情况下，“以药养医”的价格机制、“第三方付费”的价格补偿机制以及疾病治疗的相对不确定性都为医患带来了足够钻取漏洞的空间，这些道德风险为社会医疗保险的健康发展造成了不良影响，加重了国家财政的负担、浪费了社会整体的医疗服务资源，也给其他参保人员造成了一定的损害。 2.1医疗服务市场中的信息不对称以及相对垄断 社会医疗保险的参与者主要由参保人员、医疗服务机构以及医疗保险管理机构三方所构成。这三者之间的关系可简要概括为：由参保人员向医