1例误诊为显微镜下多血管炎流行性出血热.docVIP

1例误诊为显微镜下多血管炎流行性出血热【摘要】 目的 分析显微镜下多血管炎误诊为流行性出血热的原因。方法 对我院收治的一例误诊为显微镜下多血管炎的流行性出血热的症状、体征、辅助检查及诊治经过进行回顾性分析。结果 流行性出血热与显微镜下多血管炎尽管在临床表现上有诸多相似之处，易造成误诊，但通过详细的病史询问、查体及必要的辅助检查，误诊是可以避免的。结论 显微镜下多血管炎与流行性出血热的诊断主要依靠临床特征、流行病学资料、常规化验及特异血清学检查、病理及诊断性治疗，仔细鉴别才能避免误诊。? 【关键词】 流行性出血热误诊；显微镜下多血管炎 流行性出血热(EHF)是由汉坦病毒引起的，经鼠传播的自然疫源性疾病，临床上以发热、低血压、出血、肾脏损害等为特征，主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛损害，是我国较常见的急性病毒性传染病。春秋季节为发病高峰。临床表现复杂，并发症多，极易误诊[1]。现将本院收治的1例流行性出血热误诊临床资料作以下分析。? 1 病历资料? 患者男，48岁，农民，因发热伴全身酸痛8 d，加重伴腰痛3 d于2009年9月24日入院。入院查体:T 38.3℃，P 75次/min，R20次/min，BP80/60 mm Hg，面色潮红，球结膜充血水肿，咽红，腋下可见出血点，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，可闻及干湿性?音。心率75次/min，律齐，肝脾未触及肿大，右肾区叩击痛，双下肢无水肿。辅助检查(2009-9-23)血分析: WBC 14.1×109/L， PLT 55×109/L；尿分析示:尿蛋白3+，尿隐血1+。以“发热原因待诊 显微镜下多血管炎”收入院。入院后予抗病毒、抗感染、补液营养支持等等治疗，热退。第2天复查血示: PLT 57×109/L， BUN 25.49 mmol/l，血糖7.36 mmol/l，肌酐559.9 μmmol/l，尿隐血3+，尿蛋白3+，血沉40 mm/lh末， FER 2000 ng/ml， FT 3:1.58 pg/ml CRP 71.06 mg/L，查EHFIgM(-)，P-ANCA阴性。患者第3天血压升高达200/120 mm Hg，尿量增多至5000~6000 mI/24 h，心率降至50次/min，夜间憋气明显，不能平卧，心电图示：V3-4 sT段抬高，T波高尖，查CTnT(-)，心肌酶谱(-)，B超示：心脏未见异常，双肾弥漫性改变，双侧胸腔积液，少量腹水；考虑患者出现肾性高血压并左心功能不全，给予降压补液、改善心肌供血、减轻心脏负荷等对症治疗10d，患者症状明显好转，24 h尿量3000 ml左右，血压降至140/90 mm Hg，心率62次/min，肾功能正常，血小板正常，复查EHF-IgM(+)，P-ANCA阴性，始确诊为流行性出血热，经治疗后痊愈出院。? 2 讨论? 2.1 误诊原因分析 流行性出血热典型临床表现分为发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期五期， 依据临床特征、流行病学资料、常规化验及特异血清学检查可明确诊断。典型病例诊断并不困难，不典型的病例尤其是病情早期或Ⅱ期、Ⅲ期重叠，血清特异性抗体阴性以及无明显肾功能损害的病例均易误诊[2]。流行性出血热与显微镜下多血管炎的临床表现有很多相似之处：如发热、乏力、厌食、关节痛，肾损害，肺部表现：如咳血，皮肤紫癜等，极易被误诊。随着病情的进展及辅助检查的完善，两者又是可以鉴别的。? 2.2 鉴别诊断? 2.2.1 流行性出血热 本病典型表现有发热、出血和肾脏损害三类主要症状，以及发热、低血压，少尿、多尿与恢复期等五期临床过程。急性起病，发热主要表现为感染性病毒血症和全身毛细血管损害引起的症状。热型以弛张及稽留为多，伴全身中毒症状，出现头痛和腰痛、眼眶痛的“三痛”症状，以及颜面、颈部及上胸部呈弥漫性潮红的“三红”症状；可出现低血压休克，称“感染中毒性失血浆性休克”。辅助检查可见血小板减少，血尿、蛋白尿、凝血功能障碍，心电图可出现窦性心动过缓，传导阻滞等心律失常和心肌受损表现，出血热IgM抗体阳性可鉴别。? 2.2.2 显微镜下多血管炎 中老年男性多见，发热多为慢性热程，伴有肺、肾脏、关节、眼、耳、心脏、胃肠道等多器官受累表现。无“三红三痛”表现；病理多为白细胞破碎性血管炎，无血小板减少，无低血压休克期、少尿期、多尿期的典型过程。辅助检查：血沉、CRP、血小板升高；肾脏病理为坏死性肾小球肾炎，肺部病理为肺泡毛细血管炎，弥漫性的肺间质改变和炎症细胞的肺部浸润。P-ANCA阳性为特异性指标。? 综上所述，流行性出血热与显微镜下多血管炎尽管在临床表现上有诸多相似之处，易造成误诊，但通过详细的病史询问、查体及必要的辅助检查，误诊是可以避免的。? 参 考 文 献?