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三孔腹腔镜保胆取石术58例研究[摘要] 目的:探讨三孔腹腔镜保胆取石术在胆囊结石中的运用。方法:回顾性分析了58例患者的临床资料,对其 手术指征、方法及相关并发症进行分析。结果:术后无戳孔口感染、脂肪液化、出血、胆漏等并发症,手术时间50.0～140.0 min,平均91.5 min,术后肠蠕动恢复时间13.5～32.6 h。结论:三孔腹腔镜法安全可行,适宜于基层医院开展。 [关键词] 三孔腹腔镜法;保胆取石术;胆囊结石 [中图分类号] R575.6 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)03(a)-038-02 胆囊结石是普外科学中最常见的疾病,目前,腹腔镜胆囊切除术曾被认为是对其治疗的金标准。但随着人们生活水平的提高,人们对疾病的治疗要求也越来越高,而胆囊具有多种功能,如何保胆取石成为当今保胆治疗的热点之一[1],本科2008年3月～2009年11月为8例患者开展三孔腹腔镜保胆取石手术,效果满意,现报道如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择本院2008年3月～2009年11月收治的B超检查证实为胆囊结石并符合保胆取石条件患者58例,其中,男19例,女39例,平均年龄43.6岁,病史:2周～8年,其中,多发结石27例,单发结石31例,结石直径最大2.7 cm,且患者均有强烈的保胆意向。 1.2 手术方法 术前均用B超确定胆囊的体积、壁厚和结石的体积与数量,并探位胆囊底,采用全麻或硬膜外麻醉,头高足低仰卧位(此时手术台向左侧倾斜),脐上缘或其上10 mm作弧形切口,插入10 mm Trocar建立腹内压9～12 mmHg的CO2气腹,同时放入腹腔镜,将患者头侧和右侧都抬高20°～30°后,采用30°斜面镜,可调节其方向,以探明腹腔;第二孔位于约剑突下2 cm,肝圆韧带右侧插入10 mm Trocar,置入主操作器械;第三孔位于脐旁右上缘,于前面2个孔成等边三角或直角三角形插入5 mm Trocar,置入无损伤牵引钳;斜面镜下松解胆囊周围可能存在的粘连带,分离出胆囊底部,用位于右肋下的第2孔抓钳将胆囊底部拉出,并用3～4根1号线将胆囊底固定于腹壁,电钩在胆囊底部切开1.5～2.0 cm,在此之前于胆囊底垫1块纱条,电凝止血,用吸引器及时吸净胆汁,用取石钳和取石网取出结石(如结石过大,则用气压弹道击碎后取出,如系细小泥沙结石则用负压器吸出),彻底取净胆囊内结石后,应可见清亮胆汁从胆总管经胆囊管反流入胆囊,用“5-0”可吸收线全层缝合胆囊切开处,将结石放入标本袋后经第3孔取出,吸净腹腔内积液并排出CO2气体,逐一取出Trocar,关闭腹腔,医用胶水黏合,创可贴贴紧切口。 2 结果 1例因较大结石嵌顿于胆总管下端而中转开腹,术后无戳孔口感染、脂肪液化、出血、胆漏等并发症,手术时间50.0～140.0 min,平均91.5 min,术后肠蠕动恢复时间13.5～32.6 h,平均22.4 h,术后住院时间2～6 d,平均4 d,未见被机化的纤维网包裹的结石,其中,胆固醇性结石31例,胆色素结石15例,胆固醇性结石为主的混合性结石12例。术后对58例患者随访3个月～1年,无症状者52例,症状减轻者4例;复发者2例。 3 讨论 胆囊是人体重要的消化器官之一,具有储存、浓缩胆汁及调节缓冲胆管压力的功能,同时还具有一定的免疫和分泌功能,其免疫功能对胆道系统的免疫防御具有重要意义。胆囊结石在全世界范围来讲都是常见病之一,治疗胆囊结石的方法和手段众多,如排石、碎石、溶石等。1882年Langenouch的胆囊切除术治疗胆囊结石延续至今,虽被奉为金标准,但也存在一定的弊端,包括:①胆囊切除术后综合征,即由Oddi括约肌运动障碍、炎症和胆总管末端纤维性狭窄引起的术后右上腹绞痛、胆道感染或者腹胀不适等临床症状;②发生胆总管结石的概率加大,Maddcsy等[2]认为括约肌功能丧失及胆管运动异常是其中的一个重要因素;③造成引起结肠癌的潜在风险,有人指出,术后其发生的危险性较未行胆囊切除患者增加45倍[3],而胆囊切除术后胆汁的量和质的改变是结、直肠癌变的主要原因之一[4];④有造成胆管及其周围组织损伤的可能性,黄晓强报道75%的胆管损伤为胆囊切除术所致,其病死率为17%[5];⑤反流性食管炎和胃炎,术后丧失胆汁贮备功能,致胆汁进入十二指肠由间歇性变为持续性,故反流入胃的概率增大,使胃或食管黏膜受损,而继发其他诸如发炎、溃疡性病变。 目前,临床医生对保胆取石术有以下担心:①保留胆囊存在一定的复发率,因未除去结石复发的温床,也未阻断形成结石的机制。②胆囊结石或伴有不可逆的慢性炎症,患者术后部分症状难以彻底消除。虽然如此,保留胆囊的优点仍利大于弊。