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合并闭合性膀胱损伤23例诊治体会[摘要]目的：探讨多发伤中合并膀胱损伤的诊治效果。方法：回顾性分析我院1991年元月至2009年12月收治住院的23例膀胱损伤病例。结果：22例痊?。1例因感染，脓毒败血症死亡。结论：严重损伤时可使膀胱受损的症状掩盖而延误诊治。伤后应尽早安放导尿管。有排尿困难和血尿时应行注水试验和B超检查，及时准确诊断和手术。合理使用抗生素。 [关键词]合并闭合性膀胱损伤；急救；手术 我们自1991年元月至2009年12月收治合并闭合性膀胱损伤23例。现小结如下： 一、临床资料 1.1一般资料本组男20例，女3例。年龄13-56岁。交通事故16例，矿井伤5例，其他外伤2例。受伤至就诊时间30分钟至12小时。 门诊X线检查，21例骨盆骨折，1例多根多处肋骨骨折并血气胸，1例锁骨骨折，1例颅骨骨折，8例四肢骨折；合并回肠多处损伤4例，乙状结肠及直肠损伤3例，硬脑膜外血肿1例，脾破裂3例。 急诊B超检查23例，15例提示膀胱损伤，8例膀胱充盈良好。23例留置导管。膀胱注水试验20例。 腹腔穿刺[1]检查21例，7例抽出血性尿液或肠内容物。 1.2经手术证实腹膜外型膀胱破裂8例（其中迟发破裂3例），腹膜内型破裂13例（其中迟发破裂5例），混合型2例。裂口最长达5cm，最短1cm；裂口最多3处，最少1处。 2、手术方法腹膜外型破裂，切开膀胱，清除外渗尿液及失活性组织，膀胱内2-0肠线两层间断缝合修补伤口，耻骨上膀胱造瘘。腹膜内型破裂，认真探查腹腔，避免漏诊，处理好腹腔内其他伤后清洗干净腹腔，腹腔内2-0肠线两层修补裂口，腹膜外耻骨上膀胱造瘘。均行耻骨后硅胶管引流。 3、结果22例愈合，随访1年无迟发尿外渗。1例因迟发性膀胱破裂合并乙状结肠损伤48小时后才确诊，术后因感染，脓毒败血症死亡。 二、讨论 1、膀胱是盆腔内伸缩性较大的腹膜外空腔脏器。合并骨盆骨折时充盈的膀胱[2]易遭破裂。当腹部严重损伤时可使膀胱受损的症状掩盖而延误诊治。膀胱可因逼尿肌受损伤收缩力下降而出现排尿困难。腹部外伤后的疼痛可反射性引起尿道外括约肌收缩而加重排尿困难，导致尿?留，膀胱内压力升高，可加重膀胱壁损害。当继发细菌感染，炎症侵及膀胱壁，而引发延迟性破裂。伤后尽早放置导尿管并行注水试验和B超检查。注水试验对延迟性膀胱破裂早期及膀胱浆肌层和粘膜层不在同一位置的裂伤确诊有限，同时对照B超检查可提高准确性。术前应积极抗休克和处理危及生命的合并伤。 2、膀胱裂口小，切开膀胱后膀胱收缩，破口可能闭合，此时应用牵开器伸展，全面检查。膀胱颈部的小裂口，可用无菌纱布包食指，用指尖触摸，如纱布上有血痕，可能为破裂，再仔细寻找确定。骨盆骨折形成腹膜后巨大血肿安放耻骨后硅胶引流管时应选择合适的部位，以免引起难以控制的出血或渗血。 3、膀胱损伤局限于浆肌层，粘膜层尚完整，由于留置导尿管可保持膀胱空虚，减轻对膀胱壁进一步损害，可降低迟发性膀胱破裂的发生，但操作要轻柔、置管位置要适当；如用力粗暴，插入过深，可加重膀胱损伤导致破裂。因此置管期间应动态观察尿液的变化，病人的感觉，适时作膀胱B超或逆行造影检查，必要时应作膀胱镜检查。一旦迟发性破裂，往往出现少尿甚至无尿，多有突发性下腹部针刺样疼痛，腹膜内型可引起腹痛、腹胀，腹膜外型疼痛可向会阴及下肢放射。一经确诊，应尽快手术治疗，术前宜经导尿管膀胱内注入含美兰的无菌等渗盐水（2ml美兰稀释至200ml），据其染色的范围了解膀胱壁损伤情况。术中应清除外渗尿液，参考美兰染色的范围切除损害重难以愈合的膀胱壁组织，以免因愈合差和膀胱壁瘢痕宽而影响膀胱功能以及发生迟发性尿外渗。同时合理使用抗生素，预防和控制感染。 参考文献: [1]刘锡爱，腹部闭合性损伤行腹腔穿刺分折方法的改进，中国实用外科杂志，1995，15，（7）:448 [2]成阳，罗东，苏劲强，创伤性复合性膀胱损伤15例，中国实用外科杂志，2000，20，（6）:377 1