地塞米松对兔急性心肌梗死血运重建后心肌无复流影响实验探究.docVIP

地塞米松对兔急性心肌梗死血运重建后心肌无复流影响实验探究张东霞　于卫　杨军　方毅民　袁国会 摘要：目的观察地塞米松对兔实验性急性心肌梗死(AMI)血运重建后心肌无复流(NR)现象的影响。方法新西兰大白兔40只，随机分为4组。开胸结扎冠状动脉左降支60mln，继之解除结扎，重建血运，I组、Ⅱ组、Ⅲ组、对熙组分别静脉注射地塞米松2.5mg,5.0rag,10.0mg和生理盐水5mL。观察左室心肌NR范围、心肌梗死范围，并检测血清肌酸激酶(ck)、肿瘤坏死因子(INF-i)及白细胞介素6(IL－6)水平。结果Ⅱ组与Ⅲ组的心肌NR范围、心肌梗死范围均显著低于I组和对照组(P0.05)。I组、Ⅱ组和Ⅲ组CK，TNF－IX和IL－6血清水平均显著低于对照组(P0.05)。详见表1。 2．2 各组血清CK，TNF－a，IL－6水平比较I组、Ⅱ组和Ⅲ组CK，IL－6，TNF－a水平均显著低于对照组(P0.05)。Ⅲ组TNF－a，IL－6显著低于Ⅱ组(P0.05)。 3　讨论 NR的实质是心肌微循环损伤，心脏在组织水平得不到有效的血流灌注。再灌注损伤是AMI后发生NR的重要机制之一。据文献报道，再灌注3min后即开始出现中性粒细胞穿透血管内皮，向组织内浸润，(2－3)h后达到高峰。再灌注触发一系列细胞因子的级联反应，使聚集在缺血区的中性粒细胞活化，释放血栓素A2(TXA2)、白三烯B4(LTB4)等因子，导致微血管收缩及血小板的聚集，血流更趋减缓。中性粒细胞通过其表面整合素β2亚家族，与内皮细胞及心肌细胞表面的细胞间黏附分子(ICAM)相结合，释放特殊的毒性物质如蛋白水解酶、活性氧及脂质氧合酶等，引起缺血区的炎症反应，损伤内皮细胞及心肌细胞，导致微血管结构与功能异常。 TNF－a是触发细胞因子级联反应，启动炎症瀑布的上游细胞因子。心肌缺血／再灌注后，心脏组织中的肥大细胞和单核细胞能在数分钟内合成并释放TNF－a，使心肌及循环中的TNF－a水平快速升高。TNF－a能损伤内皮依赖的冠状动脉血流储备，并增加微循环的通透性，可引起心肌细胞死亡，损伤心肌功能。TNF－a还是IL－6上调的决定因素，能刺激IL－6的表达及分泌。IL－6的大量产生可诱导中性粒细胞进入缺血区，并能刺激黏附分子CDll／CDl8及ICAM的表达，介导中性粒细胞与心肌细胞的黏附，使心肌损伤加重。 本研究结果表明，在再灌注前一次性应用地塞米松可显著缩小兔AMI血运重建后心肌NR面积，并减轻心肌损伤，缩小心肌坏死范围。其作用机制可能与以下几方面有关：①增加eNOS的活性，NO合成增加。NO则具有扩张血管，抑制血小板和中性粒细胞在血管中黏附等功能。②增加脂皮素(ArlnexJn-1)的表达。脂皮素能通过抑制磷脂酶A2的活性，抑制TNF－a，／L-6，TXA2、白三烯及前列腺素等炎症介质的生成，发挥抗炎和免疫抑制效应。③抑制核转录因子一出(NF一出)的活性。可使iNOS．单核细胞趋化蛋白－1(MCP－1)、血管细胞黏附分子－I(VCAM－1)等基因的表达下调，从而抑制粒细胞的趋化、黏附、激活及外渗。在本研究中，地塞米松治疗组再灌注后血浆TNF－a，IL－6水平显著降低，更进一步证实了地塞米松作用机制与抑制TNF－a和IL－6的表达有关。 本研究还发现地塞米松的效应与剂量相关。在一定范围内，较大剂量的效果好于低剂量，但进一步增加剂量并不能提高疗效。 在20世纪70年代到80年代，人们尝试以糖皮质激素治疗AMI。在初期，无论是动物实验还是临床应用都证实糖皮质激素可以有效地缩小心肌坏死的面积。但随后发现大量持续地应用糖皮质激素却延迟了心肌的愈合，影响心肌的瘢痕修复，使心律失常的发生率升高，并易导致室壁瘤的形成和心脏破裂，因此糖皮质激素在临床上的应用受到了限制。 本研究系在国内外首次探讨糖皮质激素对心肌NR的影响。与既往研究不同，该研究是在成功血运重建的基础上一次给药，这样既可抑制早期再灌注损伤，又可避免影响后期的心肌愈合和瘢痕修复。在AMI急诊冠状动脉介入治疗广泛开展的今天，该研究提示糖皮质激素在AMI治疗中可能有一定的应用价值，也为临床治疗AMI血运重建后心肌NR现象提供了一条新的途径，值得深入探讨。 (本文编辑　郭怀印) 1