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腹腔镜溃疡穿孔修补术 Laparoscopic Repair of Perforation of Reptic Ulcer 【适应症】 1．急性穿孔，时间在12小时以内。 2．病人较年轻，穿孔及周围瘢痕较小者。 3．无消化性溃疡的其他并发症。 【术前准备】 1．胃管持续吸引，以减少胃内容物流入腹腔。 2．适当输液，以纠正水、电解质平衡失调。 3．常规给予抗生素。 【麻醉】 气管内插管全麻。 【体位】 仰卧位或截石位，头高脚底位。 【手术步骤】 1．建立气腹，放置套管：经脐缘插入Veress气腹针后，建立气腹。于脐上放置A套管 (10mm)，放入10mm腹腔镜；直视下于右锁骨中线肋缘下5cm放置B套管(10mm)；于左锁骨中线肋缘下5cm放置C套管(10mm)；剑突下放置D套管(5mm)，见图1。手术中人员站位见(图2)。 2．探查腹腔：手术开始前常规探查腹腔，以明确诊断，并判断穿孔的位置、大小，用分离钳感触瘢痕的软硬度(图3)及腹腔内的其他异常情况，以决定是否行腹腔镜下穿孔修 补，还是中转行开腹手术。 3．溃疡穿孔的修补： (1)溃疡穿孔的单纯缝合修补：术中探查发现，如穿孔比较小，水肿轻，穿孔处的胃或十二指肠壁柔韧性好时，可行穿孔的单纯修补术。助手用无创抓钳牵开胃体，显露出穿孔的 部位，术者右手持针持将带针的缝线在距穿孔边缘1cm处的正常组织处进针，穿透全层，左手用钳子将针从穿孔中拔出；再用右手的针持将针在溃疡穿孔边缘1cm的对侧拔出，器 械打结固定(图4～6)。如是十二指肠溃疡穿孔，注意缝合后不要造成狭窄。为了防止线结松脱，可在线结上夹闭一个钛夹固定。穿孔的修补，一般全层缝合3针左右即可。 (2)溃疡穿孔缝合加网膜覆盖：在溃疡的瘢痕较大，水肿较重，胃壁或十二指肠壁因炎 症而变得韧性不好时，单纯缝合就显得不够了。一般先在溃疡穿孔的上、中、下用同前法一 样全层缝合3针，先不打结，缝线分放在穿孔的两边，用D的无创钳提起一片游离好的网膜覆盖在穿孔的上面后，逐个缝线结结固定，将网膜固定在穿孔之上(图7)。 4．腹腔冲洗：首先用吸引器吸尽腹腔内的胃肠内容物。用大量的生理盐水冲洗腹腔。直至流出液清亮为止。冲洗时尤其要注意膈下、双侧髂窝与盆腔。 5．放置引流管：于穿孔修补下方，放置一腹腔引流管，经右侧套管处引出体外。 6．关闭腹腔：冲洗干净后，检查腹腔无出血，胃肠道无漏后，直视下拔出套管，检查切口无出血后缝合切口。 【术后处理】 1．术后全麻清醒后，取半卧位。 2．术后持续胃肠减压，直至胃肠道功能恢复。 3．补充液体，维持营养及水、电解质平衡。 4．继续行抗酸治疗，出院后继续行溃疡病治疗，内镜复查，以防止复发。 图1 图2 图3 图4 图5 图6 图7