视力测验证明书—本船只（船长）.PDFVIP

致 : 香 港 中 環 統 一 碼 頭 道 38 號 海 港 政 府 大 樓 3 樓 海 事 處 海 員 發 證 組 視 力 測 驗 證 明 書 —  本 地 船 隻 (船 長 ) 申 請 人 姓 名 ： 香 港 身 分 證 / 護 照 號 碼 ： 出 生 日 期 ： 兹 證 明 在 本 人 監 督 下 並 根 據 本 地 合 格 證 明 書 考 試 規 則 (有 關 條 文 所 述 之 視 力 標 準 已 擇 錄 於 本 證 明 書 第 2 頁 內 )第 4 章 之 視 力 標 準 向 上 述 人 士 進 行 視 力 測 驗。就 本 人 所 知 所 信 ， 下 述 所 填 報 的 資 料 均 屬 正 確 無 訛 。 申 請 人 在 遠 距 視 力 測 試 時 *沒 有 / 有 助 視 鏡 。 申 請 人 *達 到 / 不 達 到 上 述 之 視 力 標 準 。 備註： *註