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北京市基本医疗保险定点医疗机构资格认定初审申请书
北京市基本医疗保险定点医疗机构
申 请 书
申请单位:
申请时间: 年 月 日
北京市人力资源和社会保障局印制
填 写 说 明
一、本表用钢笔填写,要求字迹工整,内容真实。
二、有关“表一”填写说明:
1、单位名称:须填写医疗单位全称。
2、机构代码:指国家质量技术监督局颁发的组织机构代码。
3、所有制形式:全民、集体、民办、个体、合资等。
4、机构类别:填写医疗机构性质为综合或专科。
5、医院等级:由医院填写至几级几等,如“三级甲等”,其他类别的医疗机构(如门诊部、医务所)不填写。
6、编制人数:指医疗保险管理部门编制人数。
7、实有人数:指医疗保险管理部门现有人数。
8、配置计算机数:指医院医疗保险管理部门配备专用计算机台数。
9、主管院长:指医疗保险管理工作主管院长。
三、有关“表二”填写说明:
1、科室设置及病床数:要求填写到专业科室情况(如神经内科等)。
2、特需医疗科室:指医疗机构根据市场需求和自身条件,经批准成立的特需医疗部门,包括医院内的合资病房、特需病区(如美容病房)等。
3、编制床位数:指卫生局颁发的执业许可证副本中所规定的床位数。
4、实有床位数:指医疗机构现有床位数。
四、有关“表三”填写说明:
1、承担公费医疗人数、承担大病医疗保险人数、承担其他劳保医疗人数以享受单位、合同单位的全体享受人数计算。
2、平均门诊人次费用、平均处方额、平均住院人次费用、日均住院医疗费应如实填报。
五、有关“表四”的填写说明:
申请内容:是指由医疗机构填写申请定点资格的意向。
上级主管意见:指本单位直属管理机构,如各局、总公司、各计划单列企业。
表1
单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类型 医院等级 邮政编码 单位地址 (区县) 执业许可证号码 单位开户银行账户 医疗保险办公室主任 联系电话 医保办编制人数 实有人数 配置计算机数 主管院长 联系电话 卫生
技术
人员
构成
情况 人员分类 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其它人员 合 计
表2
科室设置及病床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 总计 编制床位数 张 实有床位数 张 特需医疗 科室 表3
医 疗 机 构 上 一 年 度 有 关 情 况 业务总收入 万元 其中药品收入 万元 门诊总收入 万元 其中药品收入 万元 累计门诊人次 平均日门诊人次 平均门诊人次费用 元 平均处方额 元 住院总收入 万元 其中药品收入 元 住院总人次 平均住院人次费用 元 日均住院医疗费 元 平均住院人次费用 天 承担公费医疗人数 承担大病保险人数 承担其它劳保医疗人数 基本医疗保险
服务能力 可接纳基本医疗保险人数 为基本医疗保险提供服务床位总数 医疗机构计划控制指标 门诊人次费用 元 住院人次费用 元 日均住院费用 元 平均住院日 天 平均处方额 元
表4
申请内容 (盖章)
法人代表签字: 年 月 日 上级主管意见 (盖章)
负责人签字: 年 月 日 区县人保局意见 (盖章)
负责人签字: 年 月 日 市人保局意见
(盖章)
主管领导签字: 年 月 日
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