基层医疗生机构调查问卷.docx

附件3调查表编号□□□□□□□□□□□ID全国慢性病预防控制能力调查表（适用于基层医疗卫生机构）省（自治区/直辖市）：________________________地区／地级市/ 州：________________________区/ 县/ 县级市/ 旗: ______________________被 调 查 单 位 名 称: _______________________调 查 员 姓 名：_______________________调 查 员 职 务：________________________调 查 员 电话/传真：________________________调 查 员 E-mail: ______________________中国疾病预防控制中心二○一四年九月全国慢性病预防控制能力调查表(适用于基层医疗卫生机构)第一部分基本情况1、2013年，您单位服务辖区的范围：平方公里 □□□□.□A12、2013年，您单位服务覆盖人口情况（以所在辖区公安部门登记数据为准）：家庭户数户； □□□□□A21 总人口数（常住人口）万人， □□□.□A22 其中户籍人口万人， □□□.□A23 暂住人口（办理暂住证）万人， □□□.□A24 65岁以上老年人口万人。 □□□.□A253、举办您单位的主体为 □A3（1）全民（2）集体（3）社会团体（4）私人（5）其它4、（仅询问社区卫生服务中心）辖区内规划设置个社区卫生服务站， □□A412013年，已经设置个，（如果此处填“0”，则后面涉及社区卫生服务站的问题均跳过） □□A42其中与中心实行一体化管理的个。 □□A435、（仅询问乡镇卫生院）2013年，辖区内有个村卫生室1。（如果此处填“0”，则后面涉及村卫生室的问题均跳过。） □□A5第二部分基础配置1、2013年，您单位在岗的卫生技术人员为人，□□□B11 其中在编人员为人。 □□□B12 在岗人员中执业（助理）医师人； □□□B13 在岗人员中注册护士人； □□□B14 在岗人员中取得执业资格的药剂人员人； □□□B15 在岗人员中从事公共卫生服务的人员人；□□□B16 在岗人员中从事慢性病管理工作的人员 人。 □□□B172、您单位2013年到账的财政拨款经费为万元， □□□□.□B21 其中基本公共卫生服务经费万元。 □□□□.□B223、2013年，您单位所在县（区）户籍人口人均基本公共卫生服务经费标准为元/人/年 □□B31其中各级财政的投入比例分别为： 国家财政占% □□B32 省级财政占% □□B33 地市级财政占% □□B34县（区）级财政占% □□B354、2013年，您单位所在县（区）配置基本公共卫生服务经费时是否考虑到非户籍常住人口？ □B4 （1）是 （2）否 （选择否，请跳至本部分第