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关节炎的鉴别诊断 浙江大学附属一院风湿免疫科 林 进 病因复杂 常为多种疾病的早期表现 结缔组织病相关的关节炎 结缔组织病 定义：泛指累及骨、关节及其周围软组织的一组疾病。 分类：根据美国风湿病学会编著的《风湿病概要》一书将风湿病分为十大类。 弥漫性结缔组织病， RA,SLE,SSc,PM等 与脊柱炎相关的关节炎 骨关节炎（骨关节病，退行性关节病） 感染所致风湿综合征 伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病 肿瘤 神经血管疾病 骨及软骨疾病 关节外疾病 其它有关节表现的疾病 关节疼痛，肿胀，畸形，活动障碍 ESR/CRP↑ RF(+) HLA-B27(+) ANA(+) …… 问病史 年龄，性别，病程，急性/慢性起病 外周/中轴关节受累为主 关节疼痛伴/不伴肿胀 晨僵 活动后能/否缓解 静息痛 肌痛、肌无力 雷诺征 口腔溃疡 脱发 口/眼干 …… 体检 关节红、肿、热、压痛 活动度 皮疹 肌肉压痛 检验 风湿全套 ESR CRP RF/CCP ASO ESR/CRP正常或轻度升高 生长痛 骨关节炎 骨质疏松 生长痛 以膝、踝关节常见 儿童及青春期为常见 夜间痛，晨起消失 骨关节炎（OA） 骨关节炎 女性，50岁，超重，职业相关 矿工: 髋和脊柱 拳击手:掌指关节 芭蕾舞演员：踝关节 篮球运动员：膝关节 呈世界性分布，是最常见的关节炎 多累及负重关节 关节疼痛、畸形、活动受限 软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、代谢性骨赘形成 RF（－） 疼痛因体重增加和活动加重 休息可以改善 受累关节可有晨僵和不活动时发僵感 受累关节触痛 骨性膨大 活动摩擦感 关节运动受限 炎性改变轻并局限在受累关节 骨质疏松症 全身性的骨病 骨量降低，使骨骼微细结构发生破坏 导致骨骼的脆弱 增加骨折的发生 骨质疏松症分类 原发性骨质疏松症：如绝经后、老年性骨质疏松症等 继发性骨质疏松症：如甲旁亢、GIOP 特发性骨质疏松症：如遗传性骨质疏松症等 1999年调查发现60岁以上人群骨质疏松患病率，正位腰椎男女分别为11%和21%，股骨颈分别为11%和27%。 骨质疏松症的发病率已跃居为世界各种常见病的第7位。 每年的10月20日是“世界骨质疏松日” 2006年，刘忠厚报导我国大约7.01%的发病率：9060万 腰背部疼痛为主，也可为全身骨骼疼痛或髋、膝、腕关节疼痛。 驼背及身高缩短，是椎体发生慢性累积性和压缩骨折的结果。 骨折，常见部位是脊椎、桡骨远端及股骨近端。 呼吸功能下降，胸腰椎压缩性骨折、脊椎后弯、胸廓畸形，肺活量和最大换气量显著减少，出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。 老年，女性，肥胖 隐匿性起病，“静默的杀手” 钙、VD、蛋白质摄入不足 吸烟 饮酒、茶、咖啡、碳酸饮料 疾病，性腺功能减退、肾上腺皮质功能亢进、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、肝病和钙代谢紊乱、骨软化症、某些肿瘤和肾病等 药物，糖皮质激素、肝素、化疗药物、甲状腺素、抗癫痫和含铝酸性药物 骨密度 T1～2.5SD 骨量减少 T2.5SD 骨质疏松 X线摄片 ESR↑RF(-) 外周关节为主，无脊柱受累 痛风性关节炎 反应性关节炎 链球菌感染后状态（急性风湿热） 外周关节和脊柱关节均受累 血清阴性脊柱关节病 恶性肿瘤相关的关节炎 外周关节为主，无脊柱受累 痛风性关节炎 反应性关节炎 链球菌感染后状态（急性风湿热） 痛风性关节炎 痛风是嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组异质性疾病。 代谢综合征，高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸血症 40岁，男性，肥胖，代谢综合征 急性红、肿、热、剧痛 第一跖趾关节最易累及，反复发作可累及多个关节 有诱因，可自行缓解 秋水仙碱有效－诊断性治疗 痛风石沉积－白色石灰样，偏振光显微镜－双折光针样结晶 关节变形 肾脏损害 血尿酸水平升高 反应性关节炎 急性起病 发病前4～6周有感染性疾病（如结膜炎、尿道炎、宫颈炎），可有/无细菌学证据 以下肢为主，非对称，寡关节炎/脊柱关节病 ESR/CRP↑，RF(-)，HLAB27(+)/(-) 结核反应性关节炎 链球菌感染后状态（急性风湿热） 起病前4～6周有链球菌感染依据 发热，游走性多关节痛 皮下结节，环形红斑，舞蹈征 ESR/CRP↑，ASO ↑, RF(-) 仅累及关节－风湿性关节炎 外周关节和脊柱关节均受累 血清阴性脊柱关节病 强直性脊柱炎 炎性肠病性关节炎 银屑病关节炎 恶性肿瘤相关的关节炎 血清阴性脊柱关节病（SPA） 主要表现： 1 中轴病变（炎性下腰痛） 2 外周关节炎 3 附着