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新生儿破伤风 湖南省儿童医院新生儿II科 李贵南 教授 概述 定义:破伤风杆菌侵入机体在体内繁殖并产生破伤风痉挛毒素,导致全身骨骼肌的痉挛而发病. 发病率: 新法接生的普及. 发病率显著下降. 治愈率明显上升. 目前少数发病者多为偏远地区. 新法接生者也有发病病例. 病因与发病机制 病原学：破伤风杆菌 特性：厌氧芽胞杆菌。 繁殖环境要求：可存在于人畜肠道内，随粪便而进入土壤和尘埃，可随尘土飞扬而广散播泛。 芽胞：其芽胞对外界环境的抵抗力甚强，存在于土壤中数年仍有传染性，需经煮沸1小时，或在高压蒸气中5分钟，或在1％升汞溶液中2～3小时，或在5％石碳酸溶液中10～12小时，才能把它杀死。 发病机制 破伤风杆菌：产生一种神经毒素，可导致神经细胞兴奋而出现严重的肌肉痉挛而出现临床症状。 不需要细菌进入血循环，仅在局部繁殖产生毒素即可发病。 感染途径 脐部感染：旧法接生所致； 极个别虽是新法接生，但由于接生包消毒不好，或由于未执行严格的无菌操作，或由于生后脐部感染。 临床表现 潜伏期 一般潜伏期为4~12天，没有症状。3日风、7日风等。 此期间，细菌在局部繁殖，同时产生毒素，毒素逐渐进入血循环。 潜伏期越短，提示病情越重。 痉挛期 痉挛早期，由于面部各肌肉的强直收缩而出现拒奶、牙关肾闭、苦笑面容等， 后期： 全身抽搐， 尿潴留和便秘， 严重：角弓反张、呼吸肌的痉挛而出现呼吸骤停、窒息等而危及生命。 痉挛期持续时间长短以及抽搐发作的频度与病情的危重程度呈正相关。 痉挛期除抽搐外还可出现其它症状与并发症。 其他症状： 发热 ：感染、抽搐。 呼吸窘迫与发绀 ： 呼吸道症状：呼吸肌及腹壁肌痉挛、喉肌痉挛、胃内容物反流阻塞呼吸道、喉头分泌物过多、严重抽搐引起脑缺氧、过量的镇静剂抑制呼吸中枢、肺部感染等因素有关。 其它并发症 常见的并发症有肺炎、脐炎、败血症、硬肿症、呼吸衰竭、心力衰竭等，这些并发症是导致破伤风患儿死亡的主要原因。　 神志 ：清楚，但由于严重并发症而导致严重缺氧时可出现脑水肿而发生神志改变。 诊断 接生史：要学会鉴别病史的真假。 临床症状： 早期刺激后抽搐。 吸吮困难。 神志清楚。 治疗要点 原则及过程： 痉挛关、呼吸关、感染关、营养关。 控制感染 应尽早杀灭破伤风杆菌，减少新的破伤风毒素的产生抗生素，青霉素钠盐5~10万U／Kg／日，分两次，静脉滴注。 治疗并发感染：根据感染的部位以及严重程度选用相应的抗素治疗。 中和毒素 可静脉注射破伤风抗毒素，尽可能中和尚未与神经细胞结合的破伤内毒素，以缩短痉挛持续时间。 类毒素：无效。 控制痉挛 是本病治疗成功的关键。 首选地西泮。鲁米那效果不好。 保证营养的供给 初期应禁食，予肠外营养支持； 痉挛减轻后，可选择鼻饲，以保证营养素的供给。 痉挛停止后尽早锻炼吸吮能力。 脐部的处理 有效的脐部处理：有利于破伤风杆菌的杀灭，同时控制常存在的其它细胞感染。 其它对症支持治疗 维持水电解质的稳定。 稳定各重要脏器的功能。 常见护理问题 潜在的窒息 ：喉肌痉挛相关。 营养失调 ：与吸吮、吞咽困难致营养素的供给困难以及频繁抽搐机体代谢增加有关。 潜在感染 ：与新生儿免疫功能不健全以及不能有效清除呼吸道分泌物相关。 预感性悲哀： 与抽搐可能导致脑损伤相关。 护理措施 住院环境 环境要求：安静，光线暗淡、置单间。 措施： 房间：远离电话及人员流动频繁的场所、挂上深色窗帘。 患儿：置辐射台，减少更衣等护理操作刺激。 置于光线较暗处，戴眼罩。 必要时还应用棉球填塞患儿双耳。 其它：监护仪报警声调至最低挡， 减少医务人员的进出，进出房间应做到四轻（关门轻、走路轻、说话轻、操作轻）。 控制痉挛护理 护理人员选择 ：应选择技术过硬的护理人员进行护理。 操作集中进行：科学安排好护理操作，所有操作均应在应用地西泮后5分钟内进行。 避免痉挛诱因： 避免声、光刺外， 严防药液外渗。 控制药物浓度、注射速度、渗透压等。 痉挛的观察与记录 痉挛的程度（范围）、持续时间、有无伴随症状（发绀、呼吸暂停、心率的下降等）、有无诱因、缓解方式等。 呼吸道管理 合理的体位计划：实施体位引流，避免仰卧位，每次更换体位应在吸痰及其它护理操作之后完成。 酌情清理呼吸道 ：应根据需要进行，不应机械按医嘱时间进行，吸痰前不拍背，且每次吸痰或鼻饲后均应用稍干生理盐水棉球清洁口腔。 床旁备气管插管和复苏囊等抢救用物和常用的急救药品。 营养支持 初期：禁食而经肠外供给各种营养素，亦可用输液泵将奶液均速经鼻饲管注入。 1周后神痉挛发作频度可改为间歇注入，但注入速度要慢。 尽早锻炼吸吮功