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专题报告2 老年患者全髋置换术的麻醉 六安市人民医院麻醉科 彭晓东 人工全髋关节置换术为老年患者常见手术。由于老年患者器官功能衰退,心肺储备功能差,常合并有高血压、冠心病、慢支、肺气肿、糖尿病、脑梗塞等老年性疾病，且多长期卧床,全身情况也较差,所以对麻醉和手术的耐受力较差。全髋关节置换手术创伤大、失血量多，扩髓时不同程度的空气、脂肪栓塞及术中应用骨粘合剂导致的心血管不良反应[1]，使手术麻醉风险明显增高，麻醉处理有一定特殊性。现将该类手术的麻醉及术中管理回顾总结如下。 1 一般资料 10例全髋关节置换术患者，男7例，女3例，年龄69～83岁，体重45～75kg，术前合并高血压病5例，糖尿病1例，慢支肺气肿1例，冠心病2例，心电图异常者6例,包括心肌缺血、束支传导阻滞、心室肥大、房颤、窦速等。 2 术前准备　严格控制呼吸道感染,改善全身营养状况,纠正贫血与低蛋白血症,纠正电解质和酸碱平衡紊乱,高血压、冠心病、心功能不全者及合并呼吸系统疾病者积极给予内科综合治疗,高血压病应将血压控制于安全水平后再行手术,降压药服至术日；对于确诊或疑有冠脉病变的老年患者，术前7天停服阿司匹林，手术当日晨停用利尿剂，手术当日晨仍应当服用抗心绞痛药。有糖尿病患者应将血糖控制在8.4～12mmol/L。 3 麻醉方法 10例中采用连续硬膜外麻醉7例，单纯全麻3例。术前常规用药，入室后监测ECG、NBP、SpO2和HR。高危患者行桡动脉穿刺测ABP,颈内静脉穿刺测CVP,麻醉前开放静脉输入林格氏液。硬膜外麻醉组：选择患侧在上侧卧位，行L1-2或L2-3椎间隙硬膜外穿刺，向头侧置管4cm。,注入1.33%利多卡因+0.16%丁卡因混合液3ml试验量后观察5min, 无注入蛛网膜下腔及局麻药中毒征象后，再继续小量、分次注入5～10ml，总量8～13ml，使阻滞平面上界不超过T10。术中每隔60min左右硬膜外追加混合液3～5ml维持。术中常规面罩给氧使SpO2达到98%以上。手术开始后必要时给予1/4～1/3量氟芬合剂。全麻组：选择静吸复合全身麻醉,麻醉诱导用咪唑安定0.06～0.08 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg,维库溴铵0.8～1 mg,芬太尼3～4μg/kg。持续静脉泵注丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1,间断吸入0.5～1.0 MAC异氟醚,根据麻醉深浅度间断注入芬太尼和维库溴铵维持麻醉。手术结束前50 min停用维库溴铵及芬太尼，前20min停吸入全麻药,丙泊酚维持至手术结束。手术结束后必要时给予氟吗西尼、新斯的明拮抗镇静及肌松,严格掌握气管拔管指征,继续观察生命体征稳定后送病房。10例均给予术后硬膜外或静脉镇痛。 4 结果 4.1 所有患者均麻醉满意，顺利完成手术。手术时间90～150分钟,失血量为300～1000ml,总补液量1250～3000ml。 7例硬膜外麻醉后BP均有不同程度的下降，经扩容及应用少量麻黄碱后保持血压稳定，1例摆体位时HR下降低于55次/分，予阿托品0.25mg后纠正，局麻药首次诱导用量8～13ml,麻醉起效时间10～20分钟；有6例患者给小剂量氟芬合剂后未见明显呼吸抑制发生，SpO2吸氧下维持在96%～99%。3例全麻患者麻醉诱导插管后有1例MAP下降幅度大于20%，手术开始后恢复至术前基础水平。有2例术中血压较高，给予硝酸甘油0.5μg·kg-1·h-1控制血压。手术结束均顺利拔管，拔管时间为8～15min。 4.2 麻醉诱导及填充骨粘合剂后血压变化情况见附表。 附表 麻醉诱导及填充骨粘合剂后血压变化情况（例） 指 标 组别 麻醉诱导后 填充骨粘合剂时 MAP降低＞20%（mmHg） 应用麻黄碱（例） EA组 GA组 EA组 GA组 3 ( 43% ) 1 ( 33% ) 4 ( 57% ) 0 1 ( 14% ) 0 3 ( 43% ) 0 5 体会 5.1 老年人由于各系统器官的功能减退和并发较多的疾病,对手术和麻醉耐受力降低,麻醉前必须对病情及并存疾病给以足够的评估，术前积极改善全身营养状态,纠正严重贫血与低蛋白血症；对并存疾病积极给予内科综合治疗，从而提高患者对麻醉和手术的耐受力。 5.2 麻醉方式尽量选择对生理干扰较小的麻醉方法，以利于术后迅速恢复。硬膜外麻醉可明显减少手术失血，改善下肢血液循环，阻断因创伤引起的应激反应而改善血液高凝状态，从而减少深静脉血栓的发生率。硬膜外麻醉对呼吸系统影响较小，术后并发症亦少，并便于术后硬膜外镇痛，因此，老年患者全髋置换术以硬膜外麻醉为首选。 5.3 老年患者硬膜外腔纤维组织增生,容积缩小,椎间孔狭窄,因而用药量应减少，给药浓度宜低，切勿给药过量而致平面过高引起呼吸、循环抑制。高龄患者对镇痛药的敏感性增加，术中辅