肝衰竭的诊断.docVIP

第三节　　　　肝功能衰竭的诊断思路与步骤 肝功能衰竭的诊断思路与步骤：首先，确定有无慢性肝病史及临床表现；其次，注重发现肝病到肝性脑病） 是指在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退。其主要诊断要点：（1）有腹水或其他门脉高压表现；（2）肝性脑病（C型）；（3）血清总胆红素51.3μmol/L, 白蛋白30g/L；（4）有凝血功能障碍，PTA≤40%。 （二）辅助诊断 （1）总胆红素升高；(2) 白蛋白或前白蛋白明显下降；(3) AST/ALT比值1；（4）血清胆碱酯酶活力显著降低；（5）PTA40%；（6）支链氨基酸/芳香氨基酸比值(BCAA/AAA)显著下降；（7）血氨水平明显升高；（8）血内毒素水平升高；(9)影像学检查提示肝脏体积进行性缩小；（10）血胆固醇水平明显降低。 （三）组织病理学诊断 组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应该慎重对待。 肝衰竭的病理变化随病因不同而有所差异。由肝炎病毒引起者主要表现为肝组织弥漫性炎症坏死；药物引起者主要为肝脏中央带坏死。免疫抑制状态下发生肝衰竭的病理变化主要为汇管区周围纤维化，肝内胆汁淤积和肝细胞气球样变，大块或亚大块坏死性病变少见。目前，肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学表现之间还没有相对应的参照标准。鉴于在我国乙型肝炎病毒感染所致的肝衰竭最为常见，因此以乙型肝炎病毒感染所致肝衰竭为例描述其病理表现。 1．急性肝衰竭的主要病理特征 肝细胞呈一次性坏死，坏死面积≥肝实质的2/3；或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，窦壁网架不塌陷或少量非完全性塌陷。 2．亚急性肝衰竭的主要病理特征 肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞呈程度不等的再生，再生肝细胞团的周边部可见小胆管样增生和胆汁淤积。 3．慢性肝衰竭的主要病理特征 主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。 （四）肝衰竭的分期 根据患者临床表现的严重程度，可将肝衰竭分为早期、中期和晚期。 （一）早期 1、极度乏力，并有明显厌食、频繁呕吐和顽固性腹胀等严重消化道症状； 2、黄疸进行性加深（血清总胆红素大于171umol/L或每天上升大于等于17umol/L）； 3、有出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）大于等于30%，小于40%； 4、未出现肝性脑病及明显腹水。 （二）中期 在肝竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者： 1、出现II级或以下肝性脑病，和（或）明显腹水； 2、出血倾向明显，且PTA大于等于20%，小于30%。 （三）晚期 在肝衰竭中期的表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者： 1、有难治性并发症，例如肝肾综合症、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的水电解质紊乱等； 2、出现III级或以上肝性脑病； 3、有严重出血倾向，PTA小于20%。 第四节　　　　肝功能衰竭的鉴别诊断 （一）急性与慢性肝功能衰竭的鉴别诊断 1．急性肝功能衰竭的诊断主要根据：⑴无慢性肝病史及临床表现。⑵发病快，发现肝病到肝性脑病udd-Chiari综合症、Wilson氏病、妊娠急性脂肪肝、缺血性肝细胞坏死、自身免疫性肝病、原发性移植肝无功能等。 第三节　　　　肝功能衰竭的诊断思路与步骤 肝功能衰竭的诊断思路与步骤：首先，确定有无慢性肝病史及临床表现；其次，注重发现肝病到肝性脑病肝性脑病肝性脑病又称肝昏迷，为最具有特征性的表现。初期有行为和性格改变，不能正确回答询问，辨向力和计算能力下降，逐渐发展为兴奋或嗜睡，出现扑击样震颤，脑电图异常，终至昏迷。黄疸开始见尿色加深，很快出现皮肤、粘膜及巩膜的黄染，并迅速加深。因肝细胞大块坏死，肝脏可迅速缩小，在叩诊时肝浊音界缩小，B型超声检查可进一步证实。患者呼出气中有一种霉烂的臭味，即肝臭，其浓淡与肝细胞坏死的程度一致。出血。由于肝脏制造凝血因子功能障碍，内毒素血症激活凝血系统等因素，可出现皮肤出血点、瘀斑、呕血、便血、衄血等。脑水肿、肺水肺。可能与不适当地大量补液、缺氧等有关，易造成脑疝、呼吸衰竭。腹水。门静脉高压、血浆白蛋白降低等因素可使30％的患者出现少至中量的腹水。，还可出现继发感染、肝肾综合征、休克等严重并发症。肝性脑病udd-Chiari综合症、Wilson氏病、妊娠急性脂肪肝、缺血性肝细胞坏死、自身免疫性肝病、原发性移植肝无功能等。 病史、临床症状、辅助检查 急性性肝衰竭 亚急性肝衰竭 慢性肝衰竭 急性起病，在短期内出现以明显黄疸、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的综合征 存在慢性肝病、肝硬化基础病变，以腹水或其他门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的肝功能失代偿状态。 15日