COPD的营养支持.docVIP

呼吸系统疾病的营养支持 在所有呼吸系统疾病的治疗中，营养治疗是重要的治疗部分。营养不良可减弱呼吸肌强度,改变通气能力及损害免疫功能,引起肺功能的下降。营养状况的恢复能改善受损肺功能、可以提高疗效，当经口自然进食不足时，对有消化功能的病人来说，肠内营养比静脉更为常用。COPD病人的营养治疗的一般原则同样适用于其他肺部疾病，现以COPD为例，讨论呼吸系统疾病的营养支持问题。 COPD患者发生营养不良的机制： 机体能量消耗增加； 胃肠道消化吸收功能障碍； 机体分解代谢的增加； 摄入减少； 其他因素：如适应调节机制、抑郁、吸烟、缺乏营养知识。 一、营养不良的不利影响 在COPD病人中，有25%的门诊患者存在营养不良，有50%的住院病人存在明显的营养不良，有急性呼吸衰竭的COPD危重病人存在营养不良的比例高达60%。无论自主呼吸或机械通气的呼吸疾病病人，营养不良均损害呼吸肌功能、通气动力、肺防卫机制，最终削弱肺功能。营养不良引起呼吸肌，尤其是膈肌强度下降。降低膈肌强度的其他因素包括矿物质和电解质缺乏，如低磷、低镁或低钙血症。伴有营养不良的呼吸系统疾病病人，在自主呼吸时，其呼吸强度和通气动力减弱，会引起咳嗽能力下降和肺不张，最后引起肺炎；在机械通气时，可致撤机延迟。COPD患者的预后受到许多因素的影响，营养不良是其中之一，当血清白蛋白低于2.6g/dl时，经常发生腹泻，加重营养不良，死亡率明显增高。 成人营养不良的评估见表1。 表1 成人营养不良程度估计指标 监测指标 标准值 正常 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良 标准体重% 100 ＞90 80～90 60～80 ＜60 血清白蛋白（g/L） 45 35～45 30～35 25～30 ＜25 血清转铁蛋白(g/L) 2.5～3.0 ＞2.0 1.5～2.0 1.0～1.5 ＜1.0 前白蛋白 (mg/L) 150～300 ＞150 100～150 50～100 ＜50 氮平衡(g/d) ±1 ±1 -5～-10 -10～-15 ＜-15 淋巴细胞总数(×109/L) ＞1.7 ＞1.7 1.2～1.7 0.8～1.2 ＜0.8 营养不良的类型 蛋白质-能量营养不良（消瘦型）：总能量不足，内脏蛋白产生维持正常，体重下降。肿瘤病人。 蛋白质营养不良（恶性营养不良）：分解代谢应激及营养素摄取量不足，内脏蛋白消耗，ALB、前白蛋白降低、免疫功能受损，人体测量值正常，严重应激。 混合型营养不良（长期营养不良）：慢性疾病及由于高代谢应激导致饥饿状态的病人。 二、营养支持 在给予患者营养支持时要考虑以下因素：是否存在营养不良；目前的营养摄入方式是否能够供给足够的营养；决定合适的总能量和各种营养素的比例；发生营养性并发症的危险等。 营养支持的途径： 完全肠外营养支持（ Total Parenteral Nutrition,TPN）； 肠外营养支持(Parenteral Nutrition, PN)； 肠内营养支持（Enteral Nutrition，EN）； 混合性营养支持（PN+EN）。 营养支持的原则： 当胃肠道有功能时，应采用肠内营养； 给予充分的蛋白质较摄入热量的多少更为重要。 （一）、呼吸病人每日能量消耗的测定： 计算每天基础能量消耗（BEE）： 通常使用Harris-Benedict公式： 男子：BEE(kcal/d)=66+[13.7×W]+[5×H]-[6.8×A] 女子：BEE(kcal/d)=66.5+[9.6×W]+[1.7×H]-[4.7×A] W：体重（Kg）；H：身高（cm）；A：年龄 估算法：850～950kcal/m2/d或20～30kcal/kg/d。 计算每日静息代谢率（REE）：REE=BEE×应激因素（表2）。 表2不同应激情况下的应激系数 应激因素 应激系数 无并发症的大手术 中等创伤；中等腹膜炎 严重损伤/感染/器官衰竭 烧伤面积≥体表面积的40% 1.0～1.1 1.25 1.3～1.6 2.0 备注：大部分危重呼吸病病人的应激系数为1.2。 计算所需热量≌REE×（活动、发热等因子）。 肌肉作功活动（下床、行走、躁热）热量需增加10%～25%； 发热增加所需热量为每天每0C5%～10%。 （二）、呼吸病人营养组成比例： 碳水化合物占50-60%，脂肪20-30%，蛋白质15-20%（见表3）； 通气功能障碍患者以高蛋白、高脂肪、低碳水化合物为宜； 碳水化合物与脂肪混合物提供非蛋白热卡，两者能量比为4:6，减少糖负荷，每日提供非蛋白热卡不超过30-35kcal/kg，糖输入速