急诊病人特点与医生及临床思维.doc

在急诊工作中，各种复杂的病症都有可能遇到。学员在学习中，要注意了解现代急诊中存在的问题，要熟悉急诊病人的各项特点；掌握急诊中的时间窗概念，掌握急诊的时间性特点和整体性特点；掌握急诊处理的思维方法和应遵循的流程。了解急诊与ICU的对比、区别。 急诊医疗的主要任务是对不可预测的急危病（症）、创伤，以及患者自己认为患有的疾病，进行初步评估判断、急诊处理、治疗和预防，或对人为及环境伤害给予迅速的内、外科及精神心理救助。 我国急诊医学的发展阶段：第一阶段：医院成立急诊科，解决急诊临床问题；第二阶段：急诊学科概念形成对急诊危重症、创伤早期评估和处理危重症监护和器官功能支持；第三阶段：急诊医学专业逐步形成，由专科基地培养急诊医师。急诊人员的专科化，解决临床急诊问题。 现代急诊遇到的问题：传统医学专科更为细化，削弱了对患者系统或病变间的交叉联系的认识，造成专业知识和思维方式的局限，各专科分别处理急危重症影响医疗质量。重点：在有效的时限内，快速地综合解决急危重症的临床问题。 急诊病人的特点是什么？如何针对特点进行救护？ 难杂、可救、危重、急迫。急诊危重症患者特点：复苏后生命指征不稳定，需要循环、呼吸支持；病情垂危不能搬动、转运；只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗；专科难以收住院的危重患者。 （一）急迫（时限性紧迫） 急危重症、创伤主要特征：突然发生，病情难以预料；病情变化快，很快出现生命危险；应激反应性强，如SIRS、MODS；代偿能力差，如急性心衰、ARDS。 急诊强调时间窗概念，强调早期目标治疗，越早治疗临床预后越好。心肺复苏：＜10min；ACS-溶栓：30min； PCI：90min；糖尿病酮症：补液2000ml/ 初2hr；降糖3.9- 6.1 mmol/L/h；脓毒症：EGDT＜6hr。 （二）危重（病情严重） 生命指征不稳，随时可发生猝死；未能即刻认清有致命危险；信息资源缺乏；工作环境的影响。 （三）可救（病机可改变） 在病理生理学中寻常可见可逆变化的机制；许多突发性病变经及时地处理、调整可以恢复到正常状态；通过改善机体某种病理生理状态，可使组织细胞的生命期得以延长。 （四）复杂（情况参杂不清） 当多个器官功能相继发生病理改变，机体超出了单一器官对整体的影响，而表现出新的、更复杂的特殊规律；急诊可与器官相关也可能跨越解剖器官，并将各种功能按其生理的储备进行区分，急诊医学却是探讨当多个器官功能共同发生障碍时机体反应的新规律。 面对临床的专业问题，急诊医生需培养专业品质--敏锐和关注。培养能快速采集患者病史，决定应做哪些必要的辅助检查，综合分析所有的临床资料，用于提高病情判断和救治的能力。注重对有生命危险的急症判断和紧急处理，并非要立即确诊为某种疾病；不可忽略疾病的急危重阶段有其独特的规律和特点。 如何提高核心竞争力：1．时间性特点，尽早阻止病情恶化，比延误治疗代价更低、效果更好；2．整体性特点，忌偏激性：最多的是复杂、不典型的常见病，而少有典型的罕见病。 急诊处理的思维方法和应遵循的流程： ①评估患者A、B、C，判断有无生命危险，如有危险立即抢救； ②无论是否能即刻做出临床诊断，最重要的是评估病情严重程度； ③根据病情采取相应的救治措施； ④救治中观察病情变化、重复评估治疗效果。 急诊救治的核心是什么？ 急症救治的核心是判断、救治急危重症、创伤。 急诊在整个医疗环境中所处的位置犹如关系网，网是由支撑结和连接线来进行合理的编结。急诊医学就是这样一个关系网。自然状态下的网是最合理的，比如蜘蛛网，核心处编得密实，远处有大的支撑框架即可。 临床上能见到的循环障碍、氧合障碍、心律失常，它们异常到极限就是心跳呼吸停止，这就是网的中间。 如果由于循环障碍和呼吸障碍，最终造成心跳呼吸停止，处理方法最简单的就是CPR，给与循环支持和呼吸支持。 重症感染、高热、水电解质、酸碱平衡紊乱可致命，昏迷、急性中毒、出血、MODS/MOF等都可能在短期内造成致命性影响。这些疾病来自于心血管系统、消化系统、神经系统、内分泌系统、呼吸系统，最后集中在急危重病之列，接下去的处理是治疗急性心衰，控制急性出血，对神经系统的一系列急症进行早期的生命支持，处理呼衰，控制血糖，治疗急性肾衰。这就是说我们在解决最关键最核心的问题时，所采取的方法要能看到重要性和特点在哪里。 急诊与ICU的对比：急诊是复杂内容，技术流程的简单化，作用是抢救生命、功能支持；ICU是 简单内容，技术实施的复杂化，作用是维持器官功能。 急诊与ICU的区别：急诊的时间是早期或及时；病情由急危重到可治；病程有不确定性；环境不严格；治疗有确定性。急诊的特点犹如峰回路转。而ICU的时间是非早期；病情危重；病程是对峙/持续；环境严格；治疗是持续性强化。其特点犹如削峰填谷。 未来的急诊体系和理论：急诊