新农村合作政策的解读.pptVIP

定点机构在新农合结算中 存在的问题 一、入院登记管理不规范 入院72小时内未完成患者身份核实及新农合登记； 二、住院新农合患者费用上传不及时 部分医院到患者办理出院结算手续才上传患者每日费用清单 三、结算不规范 1、无患者或代办人签名及联系电话 2、伪造患者或代办人签名 3、发票未加盖财务章 4、五保户等特殊政策对象无相关证件的复印件 四、住院诊断上传不规范 1、随意上传诊断，上传诊断与实际疾病相距过远 2、“待查”诊断使用过多 五、外伤管理 1、外伤未完整填写外伤审核表 2、串换或模糊诊断：如把外伤模糊诊断为“感染”，“外伤骨折” 串换成“病理性骨折”、“骨股头骨折” 串换成“股骨头无菌性坏死” 六、替换项目收费仍然存在 1、如把不可报材料替换成手术费或治疗费、麻醉费等如某医院泌尿外科把大量手术材料费替成等值手术费用。 2、个别医院为达到帮病人多报销，把部分不可报诊疗项目替换成一般专项护理、重症监护等费用 七、变换病种把新农合不支付的病种纳入报销。 如狐臭，把大腋腺切除术替换成副乳切除术。 八、不合理计费、物价外收费仍然存在 1、收费不得超物价高限 2、不得设置物价外收费项目 3、收费不符合逻辑，如住院费计入不计出，输液瓶数与输液费不符等 等 4、各医院要自查，对于不合规的项目要清单 九、病历书写要进一步加强 1、要确保发票、费用清单、医嘱的一致性 2、检查化验单与检查化验粘贴单一致； 3、更改医嘱在病历上注明更改医嘱的原因 4、病历及时书写 十、外院检查的报补不规范 十一、出院带药不规范 1、大量带药 2、带无关的药 3、住院期间开具相关检查化验用于出院后的复查 十二、住院患者门诊拿药仍有存在 个别医院为了控制目录外用品占比，降低次均药品费用等目录，要求患者到医院门诊拿药，这个我们发现一起就要扣减一起。 十三、按病种付费管理仍要加强 分解住院、门诊拿药及不执行按病种付费结算仍然存在，我局将根据按病种付费管理规定，对于符合条件的患者医院拒不执行按病种付费报销的给予扣款处理。 十四、资料报送不及时 部分乡镇卫生院不能及时上报每月报销资料，按要求乡镇卫生院每月25号前要上报村室及医院门诊统筹报销资料以及医院住院资料。 自2014年起：通过网络直补的定点机构报送资料不再报送费用清单。 十五、信息维护要及时 新增诊疗项目或变更诊疗目录要及时联系合医局审核。 十六、门诊统筹 年底要加强管理，防止问题爆发！ 联系方式 县合医局网站： 医院QQ群：141660252 联系电话：7819591 分娩住院结算的判断： 1、病情+费用判断。不能单纯从出院小结或费用来分析。从我局这几年审核实际来看，如果仅凭出院小结来判断：个别医护人员为了让患者多报销，随意多加出院诊断，让新农合基金利益受损；但也不能仅以住院费用金额来判定，如有的产妇住高档病区，花费数万元，但住院的床位费就占了5－6000，在实际工作中一定要二者结合判断。 九、意外伤害 1、凭原件报销 2、7周岁以下及70周岁以上无他方责任的可以按正常住院结算（定点机构需填意外伤害审核表） 3、大于7周岁，小于70周岁的无他方责任的外伤，乡镇按可报费用的58%，县级48%，县外33%报销。年度最高补偿5万元。 4、适用范围：各种外伤及外伤的后续治疗 （注：小儿气管异物、虫蛇咬伤可以按正常住院结算） 5、有各种他方责任的意外伤害新农合不支付：交通肇事导致的他伤与自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、自杀、自残、在厂地作业时负伤等等 四、门诊补偿 （一）、慢病补偿 （二）、门诊统筹 （三）、公立医院一般诊疗费、诊察费 （一）、慢病补偿 1、普通慢性病门诊补偿 0起付线，按可报费用60%报销，年度最高补偿3300元，有40%保底，但前提是诊疗项目与所申请慢病相关。 2、特慢病补偿 0起付线；一季度一结算；报销比例参照同级医院的比例执行。 病种（10种）：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、系统性红斑狼疮等。 3、结核定补：参合患者在县疾控中心门诊治疗肺结核时间达到6个月的，每人每年给予300元定额补偿。 4、重性精神病患者县外专科医院住院或门诊均按75%报销。 5、肾衰透析患者县内治疗按85%报销。 6、专科慢性病门诊试点 实行三限：限医院（县中医院针灸推拿科、县景隆骨科医院 ），限诊疗科目（颈椎、腰椎间盘突出及骨质增生 ），限报销目录（另文规定）， 试点门诊病种当天门诊当天结算，设日起付线30元，政策内补偿比例为70%，日补偿封顶线100元。 根据运行质量，中途可扩大试点面或停止试点。 （二）、门诊统筹 人均按排45元， 家庭成员