预见性护理措施在预防肝移植术后肺部感染中及应用.doc

预见性护理措施在预防肝移植术后肺部感染中的应用 　　【摘要】 总结了根据术前免疫功能监测结果实施预见性护理措施在预防肝移植术后肺部感染中的效果。 2010年2月至2011年2 月，对93例肝移植患者行免疫功能监测，针对CD4+T淋巴细胞计数100×106/L、三磷酸腺苷(ATP)值150μg/L的患者，在术前健康 教育、病室物品要求、呼吸机相关护理、感染监测等方面实施了预见性护理措施，有效降低了肝移植患者术后肺部感染率。 　　【关键词】 肝移植; 呼吸道感染; 监测，免疫学; 护理 　　肝 移 植 是 目 前终末期肝病的唯一有效手段 ， 而 术 后 肺部感染是移植术后常见的 并发症及导致患者死亡的主要 原 因 [1] 。 感 染 的 易 发 性 、 严重性及难治性与细胞免疫功能 低下的程度密切相关 ， 并严重影响预后 ， 加 重 患 者 经 济 负 担 [1] 。 研究[2-4]报道，当CD4+T淋巴细胞计数100×106/L、 三 磷 酸 腺 苷 (ATP) 值150μg/L 时 ， 肝移植受者肺部感染率增加 。 对2008 年2 月 至2010 年2 月在我院行肝移植的 164 例 患 者 术 前免疫功能监测结果与肺部感染之间的关系进行回顾性分 析 ， 发 现CD4+T 淋 巴 细 胞 计 数100×106/L 及 ( 或 )ATP 值 150μg/L的患者术后2个月内肺部感染发生率达到84.8% ， 而CD4+T淋巴细胞计数≥100×106/L及ATP值≥150μg/L的患者肺 部感染发生率为14.7%。 2010年2月至2011年2月，对93例肝移植 患者，根据术前免疫功能监测结果，实施了预见性护理措施，患 者肺部感染发生率显著降低。 现报告如下。 　　1 临床资料 　　本组男75例， 女18例， 年龄31～64 岁 ， 平 均 (42.7±3.6) 岁 。 本 组 终末期肝病模型 (MELD) 评分为24.5±11.1，Child-Pugh评 分为10.8±1.6。 受体原发疾病：原发性肝癌47例，乙型肝炎后肝 硬化37例，原发性胆汁性肝硬化4例，酒精性肝硬化3例，急性重 症肝炎2例。 手术时间(7.88±1.54)h;术中出血(5212±1802)ml; 输血(4589±1052)ml。 本组供、受体血型相同，采用他克莫司、 霉酚酸酯和巴利西单抗三联免疫抑制用药方案。 WBC或血小 板计数(PC)降低(WBC4×109/L，PC50×109/L) 时停用霉酚酸 酯。 术后根据血药浓度及时调整剂量，早期维持他克莫司的血 药浓度在8～10ng/ml，怀疑有排斥反应时行移植肝脏活检，并根 据病理结果提示，给予相应的处理和免疫抑制药用药剂量的调 　　整。 肺部感染防治方案：预防性应用抗生素，术前1h静脉输入头 　　孢曲松，术中每6h追加1次，供肝切取时应用同种抗生素灌注保 存，术后继续或更换针对肺部感染常见菌的抗生素，应用3d，如 无感染迹象则停用，改用口服抗真菌及抗病毒药。 每日进行痰 培养，根据结果调整抗生素应用。 本组肝移植术前及术后每周 常规进行细胞免疫功能监测。 本组细胞免疫功能监测结果、肺 部感染、口腔感染及预后见表1。 　　2 护理 　　2.1 成立肝移植特护小组 肝移植特护小组由1名工作8年 以上、 工作责任心强、 临床经验丰富、 沟通能力强的移植ICU 专科护士担任组长，包括移植ICU医生1名和移植专科护士若 干名(按3 ∶ 1护患比配置)。 全体特护小组成员均具备良好的 综合素质、熟悉细胞免疫功能监测相关知识。 组长依据术前、 术后(1次/周)细胞免疫功能监测结果与移植ICU医生沟通，及 时调整护理方案、各类监测频次。 　　2.2 预见性护理 预见性护理措施，就是护士针对患者的具 体病情进行综合分析判断 ， 运用医学护理 知 识 ， 找 出 现 存 和潜在的护理问题 ， 采取相应的护理干预 措 施 ， 有 效 地 防 范护理风险。 根据肝移植患者的细胞免疫功能监测结果，针 对18例CD4+T淋巴细胞计数100×106 及 ( 或 )ATP 值150μg/L 的高危患者采取预见性护理措施。 预见性护理措施与常规护 理措施的比较见表2。 　　研究[5]表明，呼吸机使用时间、 侵入性检查、 长时间留置 　　胃管等是术后发生细菌性肺炎的独立危险因素。 当患者意识 清楚、 有足够的换气强度 、 咳嗽反射正常时尽早拔除气管插 管。 本组2例高危患者因一般情况差无法早期脱机，分别在术 后第6天、第10天发生严重肺部感染，即时细胞免疫功能监测 结果分别为：CD4+T淋巴细胞计 数100×106、ATP 值100μg/L; CD4+T淋巴细胞计数100×106、ATP值150μg/L。 立即停用免 疫抑制药，给予注射用胸