第20章 治疗充血性心力衰竭及药物.ppt

  充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF）: 在适当的静脉回流下，心排出量减少，不能满足机体需要的一种病理状态。实质：超负荷心肌病 CHF治疗的历史变革 20世纪20年代洋地黄开始应用 （一）20世纪50年代以前：“心－心模式”说 （二）20世纪50年代：“心－肾模式”说 抗充血性心力衰竭药物分类 1.正性肌力药：强心苷类药 地高辛 和 非强心苷类。 2.肾素－血管紧张素抑制药卡托普利、 氯沙坦等 3.减轻心脏负荷药（利尿药 氢氯噻嗪 及扩血管药） 4.β受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等 药物治疗CHF的目的 1．改善血流动力学状况并尽快缓解 　　　症状。 2．防止心肌继续损害并延缓自然病 　　　程。 3．降低病死率，延长存活期。? ?第一节 正性肌力药 一、强心苷类具强心作用的苷类化合物 　 [药理作用]（一）对心脏的作用 1. 正性肌力作用 特点:①收缩期↓舒张期相对↑ ②衰竭心脏的总耗氧量↓ ③衰竭心脏的输出量↑  ①缩短收缩期： 心肌纤维的收缩速度加快、收缩力明显增强→ 心脏收缩期缩短、则舒张期相对延长→回心血量增加 →衰竭心脏的心输出量增加； 舒张期相对延长的意义： 有利于心肌供血； 有利于静脉回流； 有利于心脏休息，有利于各种能量的恢复。 ②降低衰竭心脏的耗氧量： 影响心肌耗氧量的因素有： 心肌收缩力，心率，心室容积（室壁张力）； 对于衰竭而扩大的心脏：因心室容积增大，心室壁肌张力显著提高，加上心率代偿性加快→造成心肌耗氧量提高。 衰竭心脏使用强心苷→总耗氧量降低 心排空充分→收缩末期残血减少→室壁张力下降→使心室容积缩小 心率减慢 → 耗氧量↓ ＞收缩力增加引起的耗氧量的增加； ③增加心输出量： 心脏功能：可用压力容积环表示。 横轴（X轴）为左心室容积，环在X轴的位置，表示心脏容积的大小； 纵轴（Y）为左心室压力，面积表示每搏输出量(CO)。 心力衰竭时：环变小(面积↓- CO ↓），并向右移（心脏容积↑）； 用强心苷后：环变大，向左下移位； 说明：用强心苷后，舒张期压力和容积都下降(环在X轴的位置)，心输出量增加(面积)。 小结：正因为强心苷有如上特点，故能使心功能明显改善； 病人经治疗后，心率↓ ，心输出量↑ 体重↓ ，它是水肿消退的结果。 2.减慢心率（负性频率作用）: 机制： 由于正性肌力作用→心输出量↑→反射性迷走N兴奋、交感N抑制→心率↓ 3.负性传导作用： 由于正性肌力作用→心输出量↑→反射性迷走N兴奋、交感N抑制→传导↓ 4. 对神经系统的作用 兴奋迷走神经 治疗量下，抑制交感神经； 中毒量下兴奋交感神经→心律失常。 中毒量下兴奋中枢神经系统 5.抑制肾素-血管紧张素系统（RAS） 降低肾素活性 减少血管紧张素II及醛固酮含量 6.利尿作用 正性肌力作用→CO↑→肾血流量↑→利尿 抑制肾小管上皮细胞膜Na+、K+—ATP酶而抑制肾小管对Na+的重吸收，排Na+利尿。 [临床应用] 1. CHF： 收缩性心功能障碍。伴房颤的CHF最佳。 ⑴对高血压病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所致者为最佳适应症。 ⑵对甲状腺机能亢进、贫血等为相对适应症 ⑶对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症 临床评价： ? 7788例应用地高辛0.25mg/d，治疗28～58个月。随访3.5年。 地高辛能改善症状，降低再入院率，减少CHF恶化所致的病死率与住院率，但对总病死率无影响。 2.心房颤动（350－600次／分） 3.心房扑动（ 250－300次／分）： ECG图片说明： 上图：心房率达500次/min，过快的心房率常可影响心功能； 下图：是强心甙治疗后的ECG，心房率明显减慢 低血K+ ： ∵低血K+ →加重心肌细胞内低K+ →易引起敏感性↑→易中毒； 低血Mg2+ ： Mg2+是细胞膜Na+-K+-ATP酶的辅酶，低血Mg2+则有活性的Na+-K+-ATP酶↓→相当于增强了强心甙的作用→易中毒； 高血Ca2+ ： 高血Ca2+ →则加重了Ca2+内流→相当于增强了强心甙的作用→易中毒； ［强心苷中毒