杂物防爆电梯-天津特种设备监督检验技术研究院.DOCVIP

曳引式杂物防爆电梯定检自检报告 注册代码 使用单位 使用地点 内部编号 维保单位 维修责任人 电梯质检员 填写日期 年 月 日  说 明 1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSG T7003-2011）中对于定期检验自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 2、本报告适用于使用在爆炸危险区域为1区、2区、21区、22区，由电力驱动的速度不大于1m/s（含1m/s）曳引式防爆电梯的定期检验的自检。 3、 需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。 4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，整改完成后，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。 7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案。  曳引式杂物防爆电梯定期检验自检报告 设备名称 使用登记证编号 安全管理人员 制造日期 使用单位 设备使用地点 使用单位代码 使用设备编号 制造名称 型号 产品编号 维护保养单位 整机防爆标志 燃爆物质 区域防爆等级 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 门 控制方式 使用单位 应急救援电话 维保单位 应急救援电话 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》(TSG T7003—2011) 主要检验仪器设备 检验 日期 整改完成日期 年 月 日 设备注册代码为： 的电梯设备，自检结论为： 维 序号 项目及类别 检验内容与要求 检验结果 结论 1 1.4 使用 资料 使用单位提供了以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符； (2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料[1.2的(3)项和1.3的(4)项除外]，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好。(本规则实施前已经完成安装、改造或者重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容)； (3)以岗位责任制为核心的防爆电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、防爆电梯钥匙使用管理制度等； (4)与取得相应资格的施工单位签订的日常维护保养合同； (5)按照规定配备的防爆电梯安全管理和作业人员掌握防爆电梯基础知识并持有特种设备作业人员证； (6)防爆电梯所在区域的爆炸危险区域划分图或者说明资料，以及主要燃爆物质的化学名称或者防爆等级(级别、组别)。 注A-4：上述文件如为复印件则必须经使用单位加盖公章确认 2 2 防爆技术要求 2.1 防爆等级 (1)防爆电气部件的铭牌上至少标明型号、出厂日期、防爆标志、防爆合格证号、制造厂名称或者商标和相关技术参数等，