甲状腺次全切除术中血管处理及腺组织切除方法.docVIP

甲状腺次全切除术中血管处理及腺组织切除方法[摘要] 目的 减少甲状腺次全切除术的并发症。 方法 术中按顺序结扎甲状腺中静脉和上动静脉，不结扎甲状腺下动脉主干，甲状腺组织在固有膜内切除，保留甲状腺约患者拇指末节大小。 结果 100例甲亢受术者术中出血每例约（100±50）mL、手术用时（90±20）min/例、术后出血约（50±20）mL/例，无喉返神经损伤。术后甲状腺功能减退1例，暂时性手足抽搐1例，甲亢危象1例，术后复发0例。 结论 保留甲状腺下动脉主干的血管处理方法，配合固有膜内腺组织切除，减少了出血和损伤的几率，保留的甲状腺组织和甲状旁腺血运充分，并发症少。 [关键词] 甲状腺次全切除术；血管处理；腺体切除 [中图分类号] R653 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）10-0090-02 目前，甲状腺次全切除术应用于中重度甲状腺肿大、甲状腺功能亢进或药物治疗不能缓解、Plummer病、Graves病、胸骨后甲状腺肿、甲状腺多发结节、甲状腺结节恶变、甲状腺早期癌的治疗。腔镜的介入以治疗甲状腺瘤为主，对上述甲状腺疾病的治疗尚在探索之中；因为上述两种手术方式均需要面对术中损伤和术后并发症带来的后果，所以，怎样避免术中意外损伤所致的并发症值得不断地探讨。自2000年以来我们在对甲状腺功能亢进患者实施甲状腺次全切除术中采取保留甲状腺下动脉主干、固有膜内腺体组织切除方法，取得满意效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 男33例，女67例，年龄22～42岁，平均（30±7.68）岁，病程2～12年。甲状腺呈中度以上肿大，BMR呈中重度增高，T3、T4、TSH值显著异常，ECT显示甲状腺增大或单个、多个热性结节。 1.2 手术指征 术前采用复方碘溶液或碘溶液、心得安口服2～3周；当BMR≤15%，P：（70～80）次/min，脉压：20～30 mm Hg，症状减轻，腺体缩小、变硬时实施手术。 1.3 手术方法 在胸骨切迹上方一横指处沿皮纹切口，依次处理颈前组织，在真假被膜间隙内钝性分离显露甲状腺，首先分离处理甲状腺外侧，显露甲状腺中静脉双钳法钳夹切断，远端双重丝线结扎。如果腺体较大则先处理峡部、椎状叶和悬韧带，充分游离内侧争取活动空间。若此操作仍不能显露外侧，则沿腺体中部逐次对称U形缝扎切断腺体，切断标志是以外侧为主，保留靠近气管食管沟腺组织的完整性，避免误伤。如无上述情况则沿腺体外侧向上游离显露甲状腺上极，继之显露悬韧带和血管，钳夹切断结扎，再沿内侧分离至上极，紧贴上极分离其背侧与外侧，内外侧游离直视下会合，双钳钳夹上极动静脉束，结扎远端后于钳间切断，再缝扎远端。如上极较高，显露困难时可保留小部分上极腺组织，以免损伤喉上神经。遇肥大椎状叶应先游离切除便于操作。于气管平面上方分离峡部，切断峡部，缝扎出血点。分离显露下极内外侧面，不游离下极背面，逐一结扎甲状腺下动脉腺叶前方浅面分支。直视下在腺叶外侧并排上止血钳，逐次切除钳平面以上的腺体，在腺体侧后方用食指将腺叶上托，逐一剪除多余的腺组织，保留甲状腺下极组织约拇指末节大小，缝扎腺体切面出血点。同法处理另一侧甲状腺。检查切除之甲状腺组织有无甲状旁腺附着。胸骨后下方甲状腺切除应先处理峡部，游离上极，逐渐往下，悬吊牵拉，尽可能显露出下极。如果下极不能完全显露，则采用下极前面逐牵逐切法，切除真被膜内的腺组织，显露下极突，予以切除。 1.4 术后处理 常规碘溶液、心得安7 d逐减法，甘露醇250 mL/d，连续3～4 d，利于减轻切口、喉头水肿，加速血管内甲状腺素活性物质的排出。5%碳酸氢纳250 mL/d，连续3～4 d，目的是疏通微循环，中和受创组织酸性代谢产物的贮积毒性。 2 结果 100例甲状腺次全切除术术中出血平均（100±50）mL/例，手术用时（90±20）min/例。无喉上、喉返神经损伤，术后出血平均（50±20）mL/例，一过性手足抽搐1例，甲亢危象1例。随访62例（5～10年），甲状腺功能减退1例，无甲亢复发病例。治疗效果A组优于结扎甲状腺下动脉的手术方法（B组）。见表1。 3 讨论 术中术后出血是甲状腺次全切除术常见并发症，由于出血影响手术操作，甚者导致意外损伤。如喉上神经、喉返神经、甲状旁腺和气管、食管等损伤[1，2]，术中慎重处理甲状腺血管可以避免上述情况的发生。在处理甲状腺血管的同时还应保留残留甲状腺的血液供应，否则造成术后甲状腺功能减退或甲状旁腺功能低下。虽然甲状腺和甲状旁腺有众多的血供来源，如气管、喉、咽、食道等血管吻合网的沟通[3]，但甲状腺下动脉的供血作用极其重要。由于在甲状腺次全切除术的操作过程中难免有不同程度的组织和血管损