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大咯血的诊断及治疗 福建医科大学附属三明第一医院呼吸内科李雄辉 定义及概况 定义：声门以下呼吸道或肺组织出血，经由口排出者称为“咯血”。 分类：少量咯血：每日咯血量在100毫升以内者 中量咯血：每日咯血量在100-400/500毫升者 大咯血：一次咯血量超过100毫升或一日咯血总量超过400/500毫升者 注意点 对咯血病人病情严重程度的判断，病人的基础状况（营养状况、反应力、咳嗽是否有力）及体征（面色、脉搏、呼吸、血压、是否有紫绀、大气道痰鸣音）有时比咯血量更为重要。 在所有咯血病人中，大咯血所占比例不足5%，但死亡率却高达12-30%，应引起足够重视。 常见的病因及分类 肺血管的解剖学基础： 肺循环起源于右心室 动脉圆锥，供应肺脏 95%的血供，为低压 系统。 肺循环： 右上肺动脉： 支气管动脉多数由胸主动脉起始段发出，随着支气管入肺。为高压系统，是肺的营养血管，向肺提供5%的血液。 咯血的分类：目前已知可引起咯血的疾病有近100种，按其解剖部位分为以下几类：气道疾病、肺部疾病、心血管疾病、全身性疾病。 引起大咯血的病因：1、支气管扩张 （约占30%）；2、肺癌（约占20%）；3、肺结核（约占15-20）。 在大咯血病人中，90%的出血来自支气管循环，而出血来自肺循环者仅占10%左右。 诊断要点 询问病史： 慢性咳嗽、咳痰、反复咯血---支气管扩张 40岁以上男性，长期大量吸烟，声音嘶哑、呛 咳、体重减轻---原发性肺癌 咯血伴低热、盗汗、消瘦-----肺结核 皮肤、粘膜、牙龈出血---血液病等等。 体格检查：注意心脏、双肺部、大血管、腹部 体征的检查。 鉴别诊断 咯血与呕血的鉴别： 咯血与鼻咽部出血及口腔出血的鉴别： 口腔、咽部出血易观察到局部出血灶，鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，诊断较易。鼻腔后部出血量较多，可误诊为咯血；用鼻咽镜检查可见血液从后鼻孔沿咽壁往下流，即可确诊。 咯血的辅助检查 血液学检查：出凝血机制检查。特别伴皮肤、粘膜、多器官出血，怀疑PTE者，应作APTT、D-二聚体检查。其他检查肝肾功能，结核，肿瘤标志物，　ANCA，传染病特异检查、抗体测定，仅用于可疑特殊病因咯血。 痰：痰性质可疑时有针对性作痰细菌、结核菌、霉菌、癌细胞检查。 胸部X线检查：绝大部分咯血病人需要作此检查，注意不同体位、多部位，必要时作点片、断层，注意心影后阴影。胸片注意不同条件下显示病变程度不一。 胸片上沿支气管分布的卷发样阴影---支气管扩张， 液平-----肺脓肿，实质性病变----肺部肿瘤等等。 胸部CT检查：与普通X线相比，在发现与心脏及肺门大血管重叠的病灶及局部小病灶方面有独特的优势。对支气管扩张的诊断价值已基本取代了支气管碘油造影（HRCT！）。对囊状支气管扩张的敏感性达100%，对柱状支气管扩张的敏感性为94%，特异性均为100%。但部分病例CT正常，咯血诊断仍不明确。 支气管镜检查：有利有弊。多配合纤支镜局部止血治疗。多用于： ①大咯血保守治疗效果不明显，诊断不明，为手术，而了解出血部位. ②胸片和CT无明确病灶。 ③准备局部止血. ④外伤咯血，为了解有无支气管断裂. ⑤肺术后咯血，了解有无残端出血。 在咯血未止的情况下作此检查，应作好生理监测，抢救准备，充分吸血，吸氧。出血严重污染纤支镜，看不见病灶，可与硬质气管镜配合。 血管造影： 1、选择性支气管动脉造影：为BAE作 准备。可以了解出血的支气管动脉（出血未完 全停止时作），决定栓塞血管部位。了解有无 血管畸形，特别是颈动脉交髓支，预防截瘫。 2、肺动脉造影：大咯血多数为支气管动脉（体循环）。但少数，特别是BAE（支气管动脉栓塞术）后再出血，可能有肺动脉出血。在顽固性咯血者可通过右心导管作肺动脉造影。但毕竟发病较少。国内开展不多。 同位素扫描：应在出血停止后进行。 支气管造影：有低氧、支气管痉挛和过敏风险 ，已基本淘汰！ 治疗 防治窒息 大咯血的主要致死原因。注意先兆症状，注意年幼、老、弱者。 ①保持气道通畅，注意体位，吸痰、吸血. ②生理监测. ③建立静脉通道. ④胸部冷敷及适当镇静. ⑤绝对卧床. ⑥气管插管，人工通气准备. ⑦心肺脑复苏准备. ⑧输血准备。 止血药 ①垂体后叶素：常用5-10u小量入，10u加生理盐水或25%葡萄糖水20-30ml，缓慢静注（10-15分钟注完），以及以15-20u加入250ml静点维持，注意禁忌症。垂体后叶素有“内科止血钳