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宫 外 孕 概述 病因 输卵管炎症 输卵管手术 输卵管发育不良或功能异常 输卵管周围肿瘤 受精卵游走 放置宫内节育器 子宫内膜异位症 病理 发生部位：壶腹部最多，其次为峡部 变化与结局： 1.输卵管妊娠流产：多见于壶腹部妊娠，发病多在妊娠8～12周 2.输卵管妊娠破裂：多见于峡部妊娠，发病多在妊娠6周 3.继发性妊娠：极少发生，输卵管妊娠流产或破裂后，存活胚胎的绒毛组织种植到腹腔或阔韧带内，继续生长发育 子宫变化：同正常妊娠 临床表现 1）.破裂前：一侧下腹部隐痛或酸胀感 2）.破裂时：突发一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。 a.当血液局限于病变区，主要为下腹部疼痛。 b.当 血液积聚于直肠子宫陷凹，有肛门坠胀感 c.当血液流向全腹，疼痛向全腹扩散 ，刺激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛 2.体征 一般情况：贫血貌， 面色苍白，脉细而快，血压下降 体温无明显变化 腹部检查：破裂前：无明显体征 破裂出血：下腹部明显压痛及反跳痛 大量出血：移动性浊音 盆腔检查： 阴道常有少量血液。 未破裂时：子宫略大略软，输卵管胀大有压痛 破裂后：阴道后穹饱满，宫颈举痛明显，子宫有漂浮感。 破裂前诊断 临床症状不明显，往往需要辅助检查，应注意检测 1.早期异位妊娠的超声表现： 二维超声：子宫偏大或正常,内膜厚9～21 mm ,平均厚(15±6) mm ，宫内无典型孕囊,附件区不均质包块内见孕囊,囊内有或无卵黄囊、胚芽及原始心管搏动,有孕囊壁(图1) 。 彩色多普勒能量图（CDE）:孕囊周围见环状血流,血流充盈不饱满,轮廓线不光滑(图2) 。 脉冲多普勒（PW）:环状血流处呈低阻力型动脉频谱,RI 0. 48 ±0. 05 (图3) 。 2.妊娠试验： 早期诊断宫外孕的重要方法 血Β-hCG灵敏度高，尿Β-hCG简便、快速。 一般宫外孕Β-hCG水平低于正常妊娠： Β-hCG水平越高，反映绒毛发育良好，滋养叶细胞分泌功能旺盛，绒毛侵蚀能力强，易致输卵管破裂。 3.腹腔镜 适用于异位妊娠未破裂的早期患者，并适用于原因不明的急腹症鉴别 可见一侧输卵管肿大，呈蓝紫色，腹腔内无内出血或少量血。 破裂后诊断 1.典型临床表现 2.辅助诊断： HCG测定 超声诊断 阴道后穹隆穿刺(需与黄体破裂鉴别) 腹腔镜检查 子宫内膜病理检查（少用） 鉴别诊断 流产： 阴道出血量现少后多，宫口稍开，后穹窿穿刺阴性。 若病史不典型,症状不明显的病例,特别是孕6 周前B 超不易发现孕囊,而异位妊娠出现的假孕囊和蜕膜管型,在B 超检查时易与宫内妊娠混淆造成误诊。有研究表明可根据先兆流产比正常早孕的血清孕酮低鉴别。 急性盆腔炎 急性盆腔炎诊断的主要依据: 生育期妇女, 近期曾有不洁同房史或宫腔手术史; 逐渐出现的持续性下腹痛伴有白带增多或脓性白带、发热; 腹部有压痛, 反跳痛, 重者可伴有肌紧张; 妇科检查可见阴道或宫颈口脓性白带, 子宫、宫旁或附件区压痛明显或扪及边界不清的包块。阴道、宫颈、后穹隆穿刺液病原学检查可明确诊断。 根据有否停经史、后穹隆穿刺液的性状、血常规各项指标和血hCG检查结果可与异位妊娠相鉴别。对反复发作、治疗效果差的病例作腹腔镜检查既可明确炎症部位, 又可取病变处分泌物进行检测。 黄体破裂 黄体破裂出血多发生在月经周期第20～26 d ,大都无闭经史,亦有月经延迟现象,多为2 周内。 本症多有腹痛前同房史,因内出血较异位妊娠少, 一般不出现晕厥, 休克, 且hCG 阴性。 卵巢囊肿蒂破裂 无阴道出血，盆腔卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显， Β-hCG阴性。B超见一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂。 急性阑尾炎： 是最易与妇科急腹症混淆的外科疾病。 转移性右下腹痛：急性阑尾炎的腹痛常从脐周或剑下开始, 6h 左右转至右下腹, 伴有较明显的厌食、呕吐、发热; 其右下腹局限而固定的压痛点有重要的诊断意义。 CRP测定 其他外科急腹症 肠梗阻：痛吐胀闭。 消化道穿孔：可有消化道溃疡史。典型症状为突发腹痛迅速波及全腹，明显抚摸刺激征。立位腹平片膈下新月影。 急性胆囊炎：血象升高，突发右上腹疼痛向右肩部及肩胛部放射，胆囊结石