对AECC制定的ARDS诊断标准的再讨论.PDFVIP

·196· ChinCritCare 主垦鱼重痘鱼塾匿兰婴塑圭坐』翟!!鲞笙!塑 Med,Ap_r!l…20111y!!：!!二堕型 ·述评· 对AECC制定的ARDS诊断标准的再讨论 黎檀实何权瀛 1994年北美呼吸病一欧洲危重病学会专家联席评审会议(AECC)发表了急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合 征(ALI／ARDS)诊断共识，该诊断标准将临床上具有呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征的 一类综合征进行了诊断上的规范，为临床诊治工作提供了很大的帮助，有助于鉴别有共同I临床表现的患者 群，并进行早期治疗。但在10余年临床实践过程中发现，由于该标准在氧合指标、放射影像学等方面缺乏特 异性，引起了很多学者对它进行了更深入的探讨。同时我们也注意到ARDS概念在临床上引起的一些混乱， 为ARDS还是重症肺炎合并急性呼吸衰竭?有人建议用“急性呼吸衰竭”代替ARDS这个诊断名称，更多的 争议集中在以下几个方面。 l呼气末正压(PEEP)可以显著影响PaO：／Fio：值 影响更是争论的焦点。遗憾的是在目前ALl／ARDS诊断标准中，未考虑到PEEP对诊断的影响。越来越多 am cln 研究将确诊为ALI的患者行呼吸支持治疗24h后分为ALI(PEEP=5H。O(1 H：O一0．098kPa)时 mm mm kPa)3和ARDS(PEEP≥5am mm Pa02／Fioz150Hg(1Hg一0．133 H20时Pa02／Fi02≤150Hg) hPaO。／FiO。以及相 前瞻性临床研究中对48例需机械通气治疗的ARDS患者进行了评估，记录O、6、12、24 h时进行肺损伤评分。结果6h后已有50．o％的患者不再符合ARDS诊断标准， 关呼吸参数，并在。与24 mm 24h后只有37．5％的患者PaO。／FiO。仍低于200Hg。上述试验说明：①在临床上ALI／ARDS是一个不 估了ARDS的病死率；⑧基于AECC制定的ARDS诊断标准可能对病情的评估带来偏差。 2ALI／ARDS放射影像学诊断标准具有不确定性 了ARDS发病时患者肺内病理生理变化，但诊断特异性不高，尺度较难把握，给临床工作带来很大难度。 71％，他们诊断结论的一致率仅为55％。专家们认为，肺组织轻度浸润、胸腔积液、肺不张、孤立的下叶受累 以及X线胸片质量等给诊断带来较大难度，显示擅长ARDS诊治的危重病专家对该条诊断标准的认识存在 了99例危重患者的778张X线胸片，读片采取双盲法。研究人员对ARDS诊断的符合率进行了评估，未经 DOI：10．3760／ema．j．issn．1003—0603．2009．04．002 基金项目：国家自然科学基金资助项目 作者单位：100853北京，解放军总医院急诊科(黎檀实)；北京大学人民医院(何权瀛) sohu．eom Email；ha301 万方数据 主垦垂重碲急墼匿兰!!!!生!旦璺型鲞箜!塑垡!堕堡尘鱼堡丛鲤!垒￡堕!；!!!!∑!!：；!!堕!：! ·197· 结果为高度相关(r=0．88～o．94)。上述两组试验说明掌握并正确应用现行的放射影像学诊断标准可能并不 是一件容易的事情，这给ARDS的诊断带来较大困难。患者体位对于肺内病变分布的影响也是我们要考虑 的因素。常规情况下，X线胸片是站立位拍摄(除非病重时注明为仰卧位)；而肺部CT均是在仰卧位连续拍 摄的，体位不同病变分布情况会有变化。 肺部CT较传统X线胸片更有利于准确判断肺部损害的程度、范围、部位，并能发现病灶的细微动态变 化以及分布情况，获取比X线胸片更多的病变信息，然而现行的ALI／ARDS诊断标准中并没有包含肺部 的患者肺部CT影像学改变是有差别的。依据CT影像学表现，双肺弥漫性浸润影组、肺叶内浸润影(以下肺 为主)组和斑片状浸润影组患者下肺功能残气量的减少程度相似，但肺叶内浸润影组患者上肺功能残气