美--重症急性胰腺炎的中西医结合治疗.ppt

* * * 调控炎症反应 抗体中和：TNF-α单克隆抗体，等 清除炎性介质：连续性血液净化（CBP） 炎性介质拮抗：血小板活化因子（PAF）拮抗剂 昔帕泛l00mg/d 7d SAP（n=290）无MOF并发症 Lane JS, Todd KE, Gloor B, et al. J Surg Res, 2001; 99(2):365-370. * * * 血液净化 连续性血液净化（continuous blood purification, CBP） 清除大量炎症介质（包括TNF-α、IL-1β、心肌抑制因子等） 清除胰源性毒素，阻断SIRS链式反应，改善炎症反应过程 纠正体内酸碱失衡、电解质紊乱 减轻组织间隙水肿和腹腔减压 早期血液净化越来越重要（SAP，尤其暴发性AP） 早期高通量血液滤过改善血流动力学和生存率更明显 SAP起病后48～72 h内为CBP治疗“时间窗” CBP以CVVH或血液透析滤过为主 应尽量于12～24 h更换一次滤器 停CBP无共识，有学者将HR≤90次/min、RR≤20次/min作为停CBP指标 Jiang HL，Xue WJ, Li DQ, et al. World J Gastroenteml, 2005, 11(31):4815-4821. Wig JD, Bharathy KG, Kochhar R, et al. JOP, 2009, 10(3):271-275. De Vries AC, Besselink MG, Buskens E, et al. Pancreatology, 2007, 7(5-6):531-538. Patrick M, Honoro MD, Jean Jamez, et al. Crit Care Med, 2000; 28(11):3581-3587. Pupelis G, Pupelis H, Plaudis A, et al. HPB(Oxford), 2007, 9(4):295-301. * * * 抗菌药物应用 SAP抗菌药物应用基本原则 - 对血-胰屏障有较高透过率 - 能在胰腺组织中达到有效浓度 - 注重正常与炎症情况下血-胰屏障透过率差异性 - 能有效杀灭或抑制致病菌 - 是预防性使用还是目标性使用 碳青霉烯类/三代头孢菌素类/喹诺酮类胰腺组织浓度高较常用 常联合使用硝咪唑类抗菌药物（如甲硝唑） 目标性治疗：应根据培养和药敏实验结果选择抗菌药物 Btlchler M, Malfertheiner P, Friess H, et al. Gastroenterology, 1992; 103(6):1902-1908. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut, 2005;54(Suppl Ⅲ):iii1-9. * 成都市中西医结合医院 成都市第一人民医院 Chengdu Hospital of Inted Tranditional and Western Medicine, Chengdu Municipal First People’s Hospital 重症急性胰腺炎的中西医结合治疗 成都市中西医结合医院 重症医学科 钟兴美 * * * 概述 Banks PA, Freeman ML. Am J Gastroenterol, 2006; 101(10):2379-2400. Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102–111. 中华消化杂志，2013；33（4）：217-222. 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病 重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续48 h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器）。 约有20%的AP可发展为致命的SAP AP死亡率为5%～10%，SAP达36％～50％或更高 * * * 病因 动物毒素 蝎咬伤 某些蜘蛛咬伤 Vater壶腹阻塞 局限性十二指肠炎 十二指肠憩室 代谢 高钙血症 高脂血症 妊娠急性脂肪肝 终末期肾衰竭 感染 支原体感染 病毒感染（腮腺炎病 毒、肝炎病毒、巨 细胞病毒柯萨