童入园体检表.doc

儿童入园（所）健康检查表 编号： 姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史 儿童家长确认签名 体格检查 体重 kg 评价 身长（高） cm 评价 皮肤 眼 左 视力 左 耳 左 口腔 牙齿数 右 右 右 龋齿数 头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部 心肺 肝脾 外生殖器 其他 辅助检查 血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 其他 检查结果 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） 3～6岁儿童健康检查记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 月龄 3岁 4岁 5岁 6岁 随访日期 ? ? ? ? 体重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 体格发育评价 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 体 格 检 查 视力 ————— ? ? ? 听力 1通过 2未过 ————— ————— ————— 牙数（颗）/龋齿数 / / / / 心肺 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 腹部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 血红蛋白值 　 g/L 　 g/L 　 g/L 　 g/L 其他 ? ? ? ? 两次随访间患病情况 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 转诊建议 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 指导 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 　　　　　　 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 　　　　　　 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 　　　　　　 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 　　　　　　 下次随访日期 ? ? ? ? 随访医生签名 ? ? ? ?