中央电大本科毕业通科实习出科考核病历.doc

附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 科别 ICU 病室 3 住院号 159694 入院时间 2012 年 4 月 2 日 15:30 时 一．一般资料 姓名 杨静 性别 ■男 □女 年龄 87 岁 民族 汉 籍贯 河北省 衡水 武邑 婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 小学 医疗费用支付方式 □公费 ■自费 □大病统筹 □医保 □其他 资料来源 □病人 ■家属 □其他 入院方式 □步行 □扶行 □轮椅 ■平车 入院诊断 1、肺部感染 2 、电解质紊乱 3、左股骨颈骨折 确定诊断 1、肺部感染2、电解质紊乱高钠、高氯血症3、做股骨颈骨折4、褥疮5、脑梗塞后遗症6、脑萎缩 入院原因（主诉＋现病史） 主因不思饮食12天，发热、意识模糊一天。现病史“脑萎缩”病史20余年； 脑干梗塞” 病史2年；遗留有双下肢活动不利、饮食呛咳及记忆力障碍。 既往史 □无 □有 □糖尿病 年 □高血压 年 □冠心病 年 □脑血管病 2 年 ■其他 左股骨颈骨折 家族史 ■无 □有 过敏史 ■无 □有 药物 食物 其他 嗜 好 □无 ■有 吸烟史 30 年 5 支/天，饮酒史 30 年 2 两/天，其他 生育月经史 月经史 ，孕产史 二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后） 1．饮食情况 平时 近2天 食欲 可 差 食量 可 差 体重 嗜好 其他 2．饮水情况 平时 近2天 量 可 少 种类 其他 3．大便情况 平时 近2天 次数 可 无 性状 软 颜色 黄 其他 4．小便情况 平时 近2天 次数 可 可 量 可 可 颜色 浅黄 黄 尿管 无 有 其他 5．睡眠情况 平时 近2天 时间 质量 药物 其他 6．自理情况 平时 近2天 独立 协助 依赖 其他 7．目前自我感觉 无 8．精神情绪 □稳定 □焦虑 □紧张 □恐惧 ■其他 意识模糊 9．对疾病认识 ■不了解 □部分了解 □完全了解 （□希望了解 □不希望了解） 三．与护理诊断相关的辅助检查结果