慢性病管理新规范.pptVIP

第二 工作要求 一、基层医疗卫生机构 （一）明确专门科室和人员负责慢病工作。建立适当数量的医师团队，每个医师团队由临床医师、护士和/或1名公卫医师组成，具体负责一个或多个居委会（村委会）的慢病防控工作。 （二）在辖区居委会/村委会，建立社区巡诊点，每个医生团队每周至少2-3天，按时到社区为居民开展诊疗服务，进行健康咨询、血压血糖测量等服务，发现和登记高血压、糖尿病等慢性病患者，建立慢病档案，进行患者随访管理和干预指导。 （三）社区卫生服务中心（乡镇卫生院）每月对社区卫生服务站（卫生所）开展慢性病防控工作情况进行管理、指导和考核。 （四）基层医疗卫生机构每月应填写《昆明市社区慢性病防治管理月报表》并及时上报。社区卫生服务站/村卫生室应于每月5日前向所属社区卫生服务中心/乡镇卫生院上报上月工作报表；社区卫生服务中心/乡镇卫生院汇总辖区内慢性病防治管理工作情况，并于每月10日前向辖区疾病预防控制中心上报上月工作报表。 附表9：昆明市社区慢性病防治管理工作月报表 项目 工作量 备注 高 血 压 管 理 当月首诊测量血压数 当月社区测量血压数 高血压登记 当月新登记数 累计登记数 高血压病人建档 当月新建档数 累计建档数 高血压病人管理 当月新管理数 累计管理数 高血压病人本月随访次数 高血压病人失访数 糖 尿 病 管 理 糖尿病病人登记 当月新登记数 累计登记数 糖尿病病人建档 当月新建档数 累计建档数 糖尿病病人管理 当月新管理数 累计管理数 糖尿病人当月随访次数 糖尿病病人失访数 三、区（市）县疾病预防控制中心 （一）成立慢性病防制科，由专人负责辖区慢性病防控工作。制定本区（市）县年度工作计划并指导实施，定期进行质量控制、考核和评估。 （二）每年至少组织两次对辖区基层医疗卫生机构慢性病防控工作人员培训。 （三）至少每季一次对辖区基层医疗卫生机构开展慢性病防控工作情况进行督导、检查和考评。 （四）组建公共卫生专家团队，深入基层，对辖区基层医疗机构慢性病防控工作进行现场培训、指导和帮助。 （五）收集社区卫生服务中心/乡镇卫生院上报的工作报表，进行核实和汇总，于15日前上报昆明市疾控中心。 （六）及时收集、整理、分析本区（县）实施慢性病防控工作情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。 第三 工作督导与考评 一、工作督导 一、市慢性病防治专业指导机构至少每年两次；县（市）区慢性病防治专业指导机构至少每季一次，对辖区基层医疗卫生机构开展社区慢性病防治工作情况进行督导和评估，督导和评估结果上报卫生行政部门，适时进行通报，并纳入对医疗机构慢性病防治工作管理和综合考核的一部分。 二、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）每月进行自查，并对辖区社区卫生服务站（卫生所）社区慢性病防治工作进行考核。 二、工作考评 抽样原则 疾控中心必考单位 社区卫生服务机构和民营医院各随机抽取1--2个 乡镇随机抽取2--3个村卫生室 四、社区慢性病考核评估方法与内容： （一）查阅相关资料 1、社区所开展工作的相关工作制度或工作要求。 2、开展工作的数据报表存根。 3、已建立居民健康档案数及资料情况。 4、开展（接受）培训的相关记录（通知、签到、照片、讲义、小结）。 5、社区慢性病宣传的相关记录（照片、黑板报小样）。 6、社区慢性病防治（高血压、糖尿病等）： （1）首诊测量血压数及登记表格（病人签字）； （2）社区测量血压数及登记表格（被测量者签字）； （3）发现病人登记数及登记表格； （4）累计管理病人数及登记表格； （5）规范管理病人数及管理表格。 评估表 县（市）区疾控中心 社区服务中心/乡镇卫生院 社区服务站/村卫生所（室） （二）服务对象调查核实 1.现场抽查10名服务管理对象，填写评估表，对管理效果进行评估。 2.抽取高血压、糖尿病管理病人各5名进行电话核实。核实服务工作的真实性和满意度。 （三）社区慢性病防治工作评估指标 1、工作报表数据真实性 2、报表数据上报的及时率 3、居民健康档案覆盖率 4、慢性病健康管理率 5、控制率 1、工作报表数据真实性：每月上报报表数据与社区档案吻合情况。 *各区县疾控中心应留底辖区内各社区卫生服务中心/卫生院上报数据，督导时需核实社区居民建档数、慢病患者建档数、管理数等关键数据。 2、报表数据上报的及时率