儿童骨骺损伤及骺板早闭的诊断与处理(临床儿外杂志).doc

儿童骨骺损伤骺板早闭的诊断与处理生长板（Growth Plate or Physeal Plate or Physis）是位于骨骺二级骨化中心与长骨干骺端之间，在生长过程中由原始球形骺板逐渐变为盘状扁平骺板。Reserve/resting zone）：这层细胞与骨骺相连续，由排列散乱并具备低度增殖能力的软骨细胞组成。主要为软骨细胞的后期发育提供细胞分化来源和其他物质储备（脂肪、糖原和蛋白多糖），如果受损将导致生长的停止。 增殖层（Proliferative zone）：软骨细胞增大、变平，形成排列整齐的柱状。增殖层细胞产生必要的基质并通过主动的细胞分裂引发骨骼产生纵向生长。 肥大细胞层（Hypertrophic zone）：可进一步分为成熟、退化和临时钙化层。细胞不断地增大，大量钙质在线粒体中堆积，引发细胞退化并最终凋亡。细胞接近凋亡时，钙质从基质囊泡中释放，以钙盐的形式在基质内形成渗透。这层中没有主动的生长，细胞柱以各种不同的成熟度深入到干骺端。这是骨骺板中强度最弱的一层也是最易造成骨折和发生改变的部位。 软骨内成骨层（Enchondral ossification zone）：该层细胞与肥大细胞层分界模糊。随着肥大细胞的退化和凋亡，软骨内成骨层即已开始。基质的钙化是干骺端血管长入、软骨细胞凋亡和沿着钙化的软骨基质形成骨的必要条件。 与软骨内成骨层相连的是长骨的干骺端。由初级和次级松质骨层所组成。初级松质骨经钙化后形成编织样骨，后者再经塑形形成次级松质骨。干骺端营养血管从次级松质骨内长入，在初级松质骨中形成封闭的毛细血管循环。 【骨骺的血液循环】 骨骺有两种血供方式。一种是血管经附着在骨骺上的软组织直接进入骨骺骨骺分离时，不损伤。另一种在关节软骨，血管通过紧贴骺板边缘的关节软骨进入骨骺，一旦骨骺分离，血管常遭破坏，引起骨骺和骺板骨骺板的血液供应也有两种模式，一由骨骺动脉的分支穿过骺板进入增殖细胞层，可直接影响骺板增殖层的细胞增殖能力。另一组血供来源于干骺动脉，其终末支进入骺板的软骨内骨化层，可促进，软骨内成骨过程的完成此组血管– V型。（见图三） 1994年，Peterson提出了基于流行病学调查的7型骨骺骨折分类方法。与Salter-Harris分类不同，Peterson不认为SH-V型骨骺骨折的存在，却提出了干骺端骨折可能损伤骨骺的特殊类型，Peterson I型骨骺骨折。指干骺端发生骨折时可因应力传导影响到骨骺产生骨骺损伤。这一现象在临床实践中时有出现，已经越来越引起关注。（见图四） 【骨骺损伤的特点及临床表现】 文献报道，儿童长骨骨折有约有30%涉及到骨骺和骨骺板。而其中，桡骨远端的发病率最高，达44%；其次是肱骨远端，约13%；再下就是腓骨远端、胫骨远端、尺骨远端、肱骨近端、胫骨近端和腓骨近端。 骨骺损伤好发于青春期男性，与这个年龄段男性好动有密切关系。 临床上，骨骺骨折的病例多数伴有外伤史，主诉关节部位肿胀、疼痛和关节活动功能障碍。受损侧关节的韧带松弛试验阳性，这是因为儿童的骨骺板强度远不如韧带和关节囊，当暴力尚不能使韧带和关节囊出现损伤时，骨骺板可能已经在暴力下超出了耐受限度，产生了骨折。损伤轻微的病例，可能仅表现为不能负重，局部的肿胀和疼痛都不明显。关节松弛试验可疑或阳性的儿童，应特别引起警惕，除了极少数真正的韧带断裂，多数可能是骨骺损伤，特别是骨骺分离的表现。如果伤情很重，肢体也可出现明显的肿胀和畸形。由于骨骺板和软骨性骨骺在X线摄片时不显影，临床检查往往是诊断骨骺骨折的重要依据之一。 急性的骨骺板损伤由于软骨的特性和骨骺板的不规则形态，很难通过X线摄片得到清晰的显示。X线摄片可仅有骨骺板增宽表现，为辨别可能的隐匿性骨折，有时需要拍摄健侧来做对比。对于肘关节或膝关节的病例，有时需要在张力位或压力位下拍摄X片，来观察是否存在骨骺和干骺端的分离。 CT检查对诊断骨骺是否损伤作用较大，也被用来确定骨骺和干骺端之间的骨折以及骨折块的方向和粉碎程度。 核磁共振（MRI）是最准确地评价急性骨骺骨折的手段，特别是轻症病例的最早10天。还可以早于X线摄片显示骨骺阻滞线和贯穿骨骺的骨桥畸形。 【治疗】 骨骺骨折通常可以采用非手术治疗。损伤的严重性、解剖位置、骨折分类、病患的年龄和骨骺板的生长潜力都是影响治疗决定的重要因素。一般而言，多数SH-I型和II型骨折可以通过闭合复位和石膏固定进行治疗，并在复位后5-7天复查以评估复位骨折的维持情况。 为避免骨骺损伤加重，尤其是干骺端骨块对骨骺板的刺伤，出现医源性的骨骺损伤，采用牵引或手法整复治疗骨骺骨折时需要特别小心。为追求复位满意而反复整复可能会损伤骨骺板中的增殖细胞，导致治疗后出现生长障碍，整复时应将治疗重点放在牵引而非对骨块进行过度的推挤。 年龄是帮助估计损伤预后的重要因素。年