异舒吉科内会幻灯初稿.pptVIP

May 29, 2007 Building the next generation biopharma 概述 硝酸酯类药物是临床上最古老的心血管药物之一 自1879年 Willima Murrel首次在《Lancet》报告了硝酸甘油对心绞痛的治疗作用以来，硝酸酯的临床应用迄今已有一百多年历史 仍是临床上常用的心血管药物之一 但是如何合理应用硝酸酯，如何处理追求药物疗效和避免耐药性问题，依然困扰临床医生 硝酸酯药物的细胞作用机制 硝酸酯的血管效应 正常血管- 内皮已损害的血管：动脉粥样硬化性血管- 在冠脉痉挛的部位作用更强 硝酸酯剂量与血管效应关系 静脉 （Capacitance） 动脉 （Conduction） 小动脉 （Resistance） 硝酸酯的有益临床作用 舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷 促进血流向易于缺血的心内膜下分布，改善缺血区血供 改善中心动脉的顺应性 改善LV 重塑 抑制血小板聚集 抑制白细胞黏附于血管内皮 降低血管内皮细胞的氧化张力 抗LDL脂蛋白的氧化作用 异舒吉改善心肌缺血及血流动力学 10例严重冠心病患者 异舒吉4mg/h静滴1h 静息时左室舒张末压显著减少 运动后，左室舒张末压增加明显下降 异舒吉静息时左室收缩末期容积显著减少；运动后左室收缩末期容积增加明显下降 异舒吉显著减少运动后ST段下降，明显改善心肌缺血 异舒吉使平均动脉压降低，心输出量增加，而不影响心率 异舒吉显著降低心脏前后负荷，减少肺动脉楔压，改善心肌缺血 硝酸酯类药物临床适应症 心肌缺血综合征： 稳定性心绞痛，不稳定性心绞痛，冠状动脉痉挛，无 痛性心肌缺血，急性心肌梗死 心力衰竭： 扩张血管，降低前后负荷 控制血压： 急症高血压，手术期高血压，老年收缩期高血压 ACS中的应用 AHA/ACC的ACS 治疗指南 急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗 最初48小时内，对持续缺血、高血压和心衰的病人予以静脉硝酸酯类治疗，但应同时合用降低病死率的药物?-阻滞剂和ACEI等（I-B） 48小时后，对复发缺血、持续心衰的病人仍应予以静脉、口服或局部的硝酸酯药物，但仍需与?-阻滞剂和ACEI等合用（II-B） 24小时或48小时后，对无缺血复发或持续缺血及心衰的病人，使用硝酸酯仍可能获益，只是也许获益幅度较小, 在目前实践中难于确定（II-B） SBP90mmHg或低于基线30mmHg、HR50bpm或100bpm及右室梗死者不宜使用硝酸酯 (III-C) 静脉硝酸酯类药物的剂量与持续时间 由于硝酸酯个体之间差异较大，因此需要及时调整剂量，临床上可以用症状缓解及血压的变化来调节剂量；从小剂量开始，然后逐步增加直到疗效满意为止 持续时间依有无活动性心肌缺血、心功能、高血压等病情而定 既要避免因担心耐药性而提前停药导致病情反复，又要避免盲目延长持续用药时间 不盲目单纯追求某一药物的剂量，联合用药 药物与非药物的联合 AHA/ACC的ACS 治疗指南 急性期硝酸酯药物应用的注意事项： 既往血压正常患者，SBP降至110mmHg；或基础为高血压者，平均MBP下降已超过25%，则不应再递增剂量； 若缺血症状或体征消失达12-24小时，即应逐渐减少静脉剂量，并向口服药过渡 若缺血症体征减轻，无须为达血压效应而增加剂量； 若无减轻，则逐渐增加剂量直至出现血压效应； 出现部分血压效应，则增加剂量幅度减小并延长增加剂量时限； 围术期中的应用 围手术期的应用 围术期心肌缺血及高血压 与围手术期心肌梗塞和心律失常密切相关，决定CABG病人术后转归的关键因素 40% CABG术后死亡是由于心肌缺血导致的 1 36.9%发生在CABG手术过程中，近50%发生在麻醉诱导前苏醒期 （ST段压低≥0.1mv）2 术后心肌缺血多为无症状型，不易发现 冠脉搭桥术（CABG）严重的并发症之一 急性心衰中的应用 在急性心衰中的应用 ESC急性心力衰竭指南 2005年 血管扩张剂往往为急性心衰的首选药 硝酸酯类的应用(Ⅰ类B) 随机临床研究表明硝酸酯类逐渐滴定至血流动力学可耐受的最大剂量合并小剂量利尿剂治疗优于单纯大剂量的利尿剂 硝普钠的应用(Ⅰ类C) ACS所致急性左心衰时硝酸酯类优于硝普纳（由于冠脉窃血） 在急性心衰中的应用 2008ESC急性心力衰竭的诊断与治疗指南 2009ACC/AHA成人心力衰竭诊断与治疗指南 硝酸酯，硝普纳(Ⅰ类B) 硝普钠 在冠状动脉病患者中，硝普钠能导致冠脉局部血流量显著下降（冠状动脉窃流）一项大规模随机安慰剂对照试验结果显示急性心肌梗死后早期数小时使用硝普钠灌注会导致死亡率增加（在第13周死