心内科护理大病历.docVIP

一般资料： 姓名 杨学忍 性别 男 年龄 49岁 婚姻状况 已婚 职业 农民 籍贯 陕西 民族 汉 文化程度 初中 入院方式 急诊平车 入院时间 2012.09.03 16:30 主诉：发作性胸痛14小时 现病史：14小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV”，查心肌酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“冠心病”收住。自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。 既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史。无手术外伤史，无输血史。无食物药物过敏史，疫苗接种史不详。 个人史：出生并长期工作于本地，无疫区疫水接触史，吸烟30年，约三十支每天，不饮酒。否认性病、冶游史21岁结婚，配偶原配体健，现有1子3女，均体健。 家族史：否认家族性遗传病史。 体格检查：体温36.5℃,脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压108/60㎜Hg。发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，表情自如，平卧位，查体合作，无阳性体征。 心理社会状况：患者自诉，因所患疾病感恐惧焦虑；患者本人及家属均对本病不甚了解；家属关心照顾患者，支持治疗；家庭经济状况可，医疗费用部分来自于农村新合疗。 辅助检查及化验结果： 心电图（2012.09.03 06:13，外院）示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV。 影像诊断：双肺未见明显异常，心脏增大。 心动超声：左室下壁节段运动减低 左室整体收缩功能正常低限 左室大 心肌酶谱（五项）示：均明显升高 血、尿、粪常规示：无阳性结果 诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下、后壁心肌梗死 心功能Ⅰ级（Killp分级） 客观评定D 目前主要治疗及护理： 冠心病常规护理，一级护理，低盐低脂饮食，测血压2次/天。 药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗。 护理计划： 日期 护理诊断及诊断依据 护理目标 护理措施 护理评价 （注明日期） 2012- 9-3 2012- 9-3 2012- 9-3 2012- 9-3 2012- 9-3 疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。 活动无耐力 与心肌氧的的供需失调有关。 潜在并发症：心律失常、心力衰竭。 恐惧、焦虑 与剧烈疼痛、担心疾病预后有关。 知识缺乏 缺乏冠心病的预防保健知识 主诉2日内胸痛明显缓解。 能主动参与制定活动计划并按要求进行活动。主诉1周后活动耐力增强，活动后无不适反应。 住院期间未发生心律失常和心力衰竭，或心律失常、心力衰竭得到及时发现和处理。患者能自觉避免心力衰竭的诱发因素。 入院后患者能正确乐观对待所患疾病，积极主动配合治疗。 患者一周内能复述冠心病的预防保健知识 1. 评估心前区不适的程度与性质。 2. 每15-30分钟巡视病房，观察生命体征，尤其注意心率、心律、血压变化及患者主诉。 3. 嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分。 4. 给予清谈食，避免进食过饱。 5.定期复查心电图及心肌酶变化。 6.遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。 1.评估进行康复训练的适应证。 2.解的释合理活动的重要性。 3.制定个体化运动方案：急性期24小时内绝对卧床休息，病情稳定后逐渐增加活动量。 4.做好活动时的病情监测。 1.急性期严密心电监测，及时发现心率和心律的变化，如有异常及时通知医生，协助处理。 2.监测电解质和酸碱平衡状况，避免诱发心律失常。 3.严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快，听诊肺部有无湿罗音等心衰的征兆，以及早处理。 4.告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。 1.遵医嘱给予对症治疗，给予疾病相关知识指导。 2.告知患者不良情绪对疾病恢复的不良影响；指导病人保持乐观平和的心情。 3.为患者创造良好的身心修养环境。 1.评估患者的有关疾病知识了解的情况。 2.指导患者心血管病方面的保健知识，避免诱发因素。 3.对患者的健康指导进行评价，使患者及家属能正确理解及掌握。 4.建立良好生活方式的重要性。 5.每日进行适量运动。 6.按时服药，不擅自停药、改药，要在