医疗机构执业登记申的请书.docVIP

附表 5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） 组 建 负 责 人 登 记 号 (医疗机构代码) 申请日期 2015年5月20日 批准文号 中华人民共和国卫生部制 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （） 隶属关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 （） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 法定代表人 姓名 性别 主要负责人 姓名 性别 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 建筑 面积 建筑面积中 业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注 医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. 预防保健科 □05.03 计划生育专业 □05.04 优生学专业 □02. 全科医疗科 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □05.06 其他 t03. 内科 □03.01 呼吸内科专业 □06. 妇女保健 □03.02 消化内科专业 □06.01 青春期保健专业 □03.03 神经内科专业 □06.02 围产期保健专业 □03.04 心血管内科专业 □06.03 更年期保健专业 □03 .05 血液内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □03.06 肾病学专业 □06.05 妇女营养专业 □03.07 内分泌专业 □06.06 其他 □03.08 免疫学专业 □03.09 变态反应专业 □07. 儿科 □03.10 老年病专业 □07.01 新生儿专业 □03.11 其他 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业 □04. 外科 □07.04 小儿呼吸专业 □04.01 普通外科专业 □07.05 小儿心脏病专业 □04.02 神经外科专业 □07.06 小儿肾病专业 □04.03 骨科专业 □07.07 小儿血液病专业 □04.04 泌尿外科专业 □07.08 小儿神经病学专业 □04.05 胸外科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □04.06 心脏大血管外科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □04.07 烧伤科专业 □07.11 小儿免疫专业 □04.08 整形外科专业 □07.12 其他 □04.09 其他 □08. 小儿外科 □08.01 小儿普通外科专业 □05. 妇产科 □08 02 小儿骨科专业 □05.01 妇科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □05.02 产科专业 □08.04 小儿胸心外科专业 医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □08.05 小儿神经外科专业 □14. 医疗美容科 □08.06 其他 □15. 精神科 □09. 儿童保健科 □15.01 精神病专业 □09.01 儿童生长发育专业 □15.02 精神卫生专业 □09.02 儿童营养专业 □15.03 药物依赖专业 □09.03 儿童心理卫生专业 □15.04 精神康复专业 □09.04 儿童五官保健