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计划生育技术服务机构执业申请登记书 （计划生育技术服务） 申请单位 （章） 法 定 代 表 人 （章） （主要负责人） 登 记 号 （医疗保健机构代码） □□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 受理日期 年 月 日 批准文号 字（ ） 第 号 中华人民共和国卫生计生委制 填 表 说 明 1．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证(计划生育技术服务)时专用。 2．医疗机构代码：按照卫统发(1991)第6号文件及市区县卫生局的有关规定填写。 3．表(一)隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。 4．表(一)所有制形式：在后面的扩号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。 5．表(一)服务对象：填写要求同4。 6．表(一)法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7．表(二)：在科室设置情况表的口内用划“√”方式填报。凡在第一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级服务科目。 8．表(三)：在科室设置情况表中，如有相应的科室请详细填写各项内容。 9．表(四)：在每项空格中填写相应的人数。 10．表(五)：此表只填写从事计划生育手术且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。 11．表(六)：医疗保健机构按照《北京市医疗机构计划生育技术服务基本标准》规定的装备标准，逐项填写。 （一）医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制（5）股份合作制（6）其他（） 隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省 辖市区、关系 地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9） 其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业 （ ） 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ） 机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别 □男□女 主 要 负 责 人 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □门诊 □住院 □社区母婴保健 □其他 总床位数 其中计划生育病房床位数 备注 （二）医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. 妇女保健科 □06. 内科 □01.01 青春期保健 □ □01.02 围产期保健 □07. 外科 □01.03 更年期保健 □ □01.04 妇女心理行为 □08 眼科 □01.05 妇女营养 □ □01.06 女职工职业保健 □09. 耳鼻咽喉科 □01.07 其它 □10. 口腔科 □02. 儿童保健科 □ □02.01 集体儿童保健 □11. 皮肤科 □02.02 儿童生长发育 □ □02.03 儿童营养 □12. 精神科 □02.04 儿童心理行为 □ □02.05 儿童五官保健 □13. 传染科 □02.06 儿童康复 □ □02.07 其它 □14. 麻醉科（手术科） □03. 婚检专科