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微 型 創 業 鳳 凰 貸款 就業保險失業者創業貸款 壹、收件 項 目 時 間 單 位 經辦人簽名 收件 民國 年 月 日 貳、申請人基本資料 申請人姓名 張宜璿 出生日期 民國_71__3_月_21_日/年齡：_30歲_ N228697292 手機 0926733611 聯絡電話 04傳真 04 e-mail uni959@ 參、文件審查 序號 審查項目 審　查　文　件 審 　查　 內　容 審查結果 1 創業計畫書正本 本貸款創業計畫暨貸款申請書正本1份 創業計畫書，含顧問簽名。 □符合 □不符合 □需補件 2 創業研習證明文件影本 本會或政府相關單位辦理之創業研習課程結業證明文件影本1份 1.本會創業入門及進階課程 2.其他政府單位創業課程結業證明文件影本 □符合 □不符合 □需補件 3 稅登及商登或主管機關核准設立登記文件影本 稅籍登記證明及商業登記或主管機關核准設立登記文件影本1份 1.稅籍登記未超過2年者。 2.商業證記或設立登記證核發日未超過2年者。 □符合 □不符合 □需補件 4 國民身分證正反面影本 國民身分證正反面影本1份 20歲以上，65歲以下婦女 45歲以上，65歲以下國民 □符合 □不符合 □需補件 5 切結書正本 切結書正本1份 切結書正本有無簽名 □符合 □不符合 □需補件 6 聯合徵信 聯合徵信影本1份(可向聯徵中心申請開立) 確認信用狀況有無良好 □符合 □不符合 □需補件 7 營業場所房租契約影本 房租契約影本1份(非租賃者請提供自有證明文件) 1.負責人與租約人是否相同 2.租約是否過期 □符合 □不符合 □需補件 8 財務報表 401或405報表1份 無401或405報表者請檢附其他財務說明資料 □符合 □不符合 □需補件 9 估價單 估價單影本1份 用途點是否符合 □符合 □不符合 □需補件 10 加盟契約 如為加盟體系請檢附影本 負責人與簽約人是否相同 □符合 □不符合 □需補件 11 貸款紀錄 上微型創業鳳凰貸款補貼息系統查詢個案貸款紀錄 1.申請人未獲貸本貸款、微創貸款或鳳凰貸款。 2.如曾獲貸前開貸款者，應檢附清償證明。 □符合 □不符合 □需補件 肆、檢查結果 項 目 時 間 檢查人員簽名 □ 送顧問 送去：民國 年 月 日 送回：民國 年 月 日 □ 送審查會 民國 年 月 日 伍、其他備註 微 型 創 業 鳳 凰 貸款 就業保險失業者創業貸款 申請日期:民國 年 月 日 申請人姓名 （負責人） 張宜璿 出生年月日 71年03月21日 國民身分證統一編號 N228697292 聯絡電話 04手機 0926733611 e-mail uni959@ 傳真 04 婚姻狀況 1□未婚 2□同居 3□離婚 4□分居 5□喪偶 6■有配偶（姓名： 龔建祥 國民身分證統一編號： V120209688 ） （職業： 業務總經理______________手機： 0931170611 ） 戶籍地址 台中市南屯區寶山里4鄰寶山東一街9號七樓之3 彰化縣溪湖鎮湖東里大溪路二段122號 聯絡親友 親友1：姓名 龔建祥夫妻0931170611 親友2：姓名___________，關係： ，聯絡電話： 教育程度 1□國小 2□國中 3□高中職 4■專科 5□大學 6□碩士及以上 身分別 1■一般身分 2□就業保險失業者（曾經參加就業保險，目前未加保者） 3□外籍配偶 4□大陸配偶 5□原住民 6□身心障礙者 7□低收入戶 8□天然災害受災戶 9□職災戶 10□獨力負擔家計者 11□特殊境遇家庭 12□家庭暴力被害人 13□犯罪被害人 14□疑似家暴 最近一次失業週期 1□一個月以下2□一個月至六個月以下3□六個月至一年以下 4□一年至三年以下 5□三年以上 經 歷 服務處所名稱 職稱 到職日期 離職日期 三商美邦人壽 業務主任 94年7 月 年 月 優泥鼎越有限公司 負責人 100年11月 至今 訓練機構名稱 職類 開訓日期 結訓日期 證明文件 年 月 年 月 年 月 年 月